金钱草排肾结石
上海中医院中医内科蒋健
本案展示蒋健教授如何以金钱草为主药证治肾结石的医学心法，其中包含组方序列、配伍原则及病机分析，值此圣诞之际，馈赠诸君。
祝各位朋友们年圣诞快乐！
圣诞快乐孟男,63岁，年12月21日就诊。发现肉眼血尿近2年。近日伴阴囊潮湿，夜间睡眠时口中流涎甚多，舌偏红，苔薄，脉细弦。
患者年2月发现肉眼血尿，之后偶有几次肉眼血尿，但未在意。年7月8日外院查腹部CT:“膀胱结石，膀胱壁光整不厚，膀胱腔内见类圆形致密影”。年10月23日外院查泌尿系B超：“1.膀胱结石，膀胱壁欠光整，膀胱内强回声，伴声影，大小16×10mm。2.左侧肾下盏见强回声，伴声影，大小9×7mm”。曾在它院服用排石中药，期间肉眼血尿间歇性反复出现，于年12月7日外院复查泌尿系B超：“1.膀胱结石，膀胱内见数个强回声，伴声影。其一大小14×7mm，可移动。2.左肾结石伴局部肾盂积水，左侧肾中下盏见堆积强回声，伴声影，范围13×8mm。3.前列腺增生”。遂来我处求诊。素有痛风病史，日前UA（尿酸）umol/L。
前列腺增生常见阴囊潮湿，多从下焦湿热并肾虚论治，口中流涎多为脾虚；治以健脾补肾，清利下焦湿热；处方以四君子汤、四妙丸加补肾之品：党参30g，炒白术12g，茯苓12g，炙甘草12g，益智仁15g，苍术12g，黄柏12g，薏苡仁15g，川牛膝15g，杜仲15g，川断15g，狗脊12g，白芍30g，椒目12g，7剂。
二诊（12月28日）：服药期间未见肉眼血尿，阴囊潮湿减去大半，夜间流涎减半，舌脉同上，原方再予14剂。
三诊（年1月11日）：未有血尿，阴囊潮湿减七、八成。夜间流涎几除，舌脉同上。脾肾得补，湿热得减。今拟转攻泌尿系统结石。原方去狗脊、川断、甘草，加金钱草90g，7剂。
嘱其大量饮水，多多益善。嘱其将药煎煮2次，能喝多少便喝多少，越多越好；并且尽可能将尿尿在容器中，以便观察有无结石排出。
四诊（1月22日）：患者说将上药煎煮2次约计ml，分成6杯，每杯约近ml，每天分6次服用。每天服前3杯药时无甚反应，至服第4杯后，尿中可见少量细沙样小结石排出，较大者有2粒。1月20日有少量肉眼血尿。因家中事多，故停药几天。凡服药期间每天尿中都有排石，不服药期间则无尿结石排出。
顷诊阴囊潮湿、夜间流涎减而未尽，舌偏红，苔黄腻，脉细弦。处方：金钱草90g，蒲公英30g，土茯苓30g，泽泻15g，车前草15g，萆薢12g，石韦12g，生鸡内金12g，黄柏12g，川牛膝15g，7剂。
五诊（3月5日）：患者家中事多不便就诊，未能坚持连续服药。自四诊后停药一月。服上药期间，尿中续有小结石排出，但量较少；停药期间则无结石排出。既往平均每月有一次肉眼血尿，自1月20日发生过一次肉眼血尿以来，至今未再有血尿排出。患者说尿中带血时并无结石排出，而当有结石排出的时候并未见肉眼血尿。
1月29日检查：PSA（总前列腺特异抗原）5.27ng/mL，FPSA（游离前列腺特异抗原）1.26ng/mL，UA（尿酸）umol/L（患者未曾服用过降尿酸的西药）。
顷诊偶有阴囊潮湿，夜间流涎几除。下腹部稍有刺痛感，盗汗，舌偏红，苔薄白腻，脉细弦。处方：金钱草90g，蒲公英60g，土茯苓30g，车前子15g，车前草15g，生鸡内金12g，糯稻根30g，碧桃干30g，7剂。煎煮、服用方法同三诊。
六诊（3月12日）：服上药至第4剂，患者先觉下腹部刺痛，于3月9日～3月11日期间每日可见尿中有较多小结石排出，约5～6颗。尿石时伴尿道口有疼痛感，但未见肉眼血尿。现盗汗减三、四成。舌脉同上，原方7剂。
知患者将排出结石收集，嘱其下次就诊时带来一观。
圣诞快乐七诊（3月19日）：上周服药期间，每二、三日可见一次尿中排石，量较少。昨日尿石时伴肉眼血尿并尿痛，但尿痛不似前甚。今患者遵嘱带来一小瓶，内盛前数次尿中所排出的结石若干，大者直径约为2～3mm
顷诊盗汗大减。舌红，苔黄腻，脉细弦。处方：金钱草g，蒲公英30g，土茯苓30g，车前子15g，车前草15g，石韦12g，生鸡内金12g，白芍20g，枳壳12g，糯稻根20g，14剂。
八诊（4月2日）：患者诉仍断续有少量泥沙样小结石排出，沉淀物质较多，尿痛几无。自3月18日至今已无血尿发生。
3月29日复查PSA（总前列腺特异抗原）：4.ng/ml，FPSA（游离前列腺特异抗原）0.98ng/ml，UA（尿酸）：umol/L。4月1日外院泌尿系B超：“1.膀胱结石。膀胱充盈尚可，膀胱壁欠光整，膀胱内两个团状强回声，伴声影，大小分别为16×6mm，12×7mm。2.左侧肾盂轻度积水。3.前列腺增大伴钙化”。
关于左肾结石，年10月23日B超左侧肾下盏见强回声，伴声影，大小9×7mm；年12月7日B超见左肾结石伴局部肾盂积水，左侧肾中下盏见堆积强回声，伴声影，大小13×8mm；年4月1日B超未见左肾中下盏结石，仅见左侧肾盂轻度积水。据此，应该可以认为左肾结石已经全部随尿而排出肾脏。
关于尿酸，年12月7日为umol/L，年1月29日为umol/L，年3月29日为umol/L，逐渐降低至正常范围。
顷诊腰痛、盗汗几止。舌红，苔黄腻，脉细弦。处方：金钱草g，生鸡内金12g，枳壳12g，石苇15g，滑石15g，海金沙（包煎）30g，白芍20g，14剂，以扫荡可能留存于泌尿道的残余沙石。
嘱患者稍事消停后，去它院对膀胱结石行碎石疗法，再来试行中药排石疗法。
4月8日经电话随访，患者在服上药期间，仍有少量泥沙样小结石随尿排出，有时尿中含较多沉淀物质。患者表示将通过西医手段先将膀胱内大结石粉碎后，继续来我处用中药排石。
初再诊治疗主要针对慢性前列腺炎之阴囊潮湿，用四妙丸清利下焦湿热为主，适当补肾。三诊开始主要用大剂量金钱草（90g以上）治疗尿路结石；并以清利下焦湿热药物一则助金钱草利尿排石，二则欲降低尿酸。
尿结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石及尿道结石。一般常选肾盂结石和输尿管结石作为治疗尿路结石药物疗效观察的对象。
临床症状可有典型突然发作的肾或输尿管绞痛，伴肉眼血尿或镜下血尿，或仅有腰腹部钝痛，酸胀不适，或有排石史。急性发作时肾区或输尿管部位有叩痛或压痛。
KUB（肾脏-输尿管-膀胱平片）检查可以显示结石大小、形态、数目、位置。IVP（静脉肾盂造影）可以显示肾盂、肾盏、输尿管解剖形态，肾脏积水，肾实质厚薄等。Ctu（CT尿路造影）、MRu（核磁共振尿路成像）、CT检查可以显示KUB和IVP所能显示的全部，但CT对较小结石易漏诊。B超检查可以辅助诊断结石的存在及其大小位置、肾积水的程度。
圣诞快乐通常，结石直径如≥10mm（直径一般指最短经，下同）则较难通过药物治疗排除，可采用体外震波碎石疗法或手术取石外科治疗；结石直径如＜6mm，西医常用枸橼酸钾、噻嗪类利尿剂、镁剂、乙酰半胱酸等促排剂治疗。中药治疗尿路小结石的效果不比西药差。
结石越小越容易排出。即使不服中西药物，通过运动后与大量饮水，小结石也有可能会自行排出。有一次，笔者与某位患有肾盂结石的女同事在出差途中乘坐小游艇在海上航行，由于速度飞快，游艇底面几乎在海面上跳跃前行，甚为颠簸。回到岸上不久后集合一起吃晚饭时，她欣喜地告诉我说，刚才回房间小解时，发现结石随尿排出来了！显然，通过游艇在海上颠簸这一“被动运动”，将其嵌顿在肾盂尿路的结石震动出来或震碎出来了。
运用中医中药治疗完全有可能排出位于肾盂和输尿管直径≤10mm的结石。
尿路结石通常属于中医“石淋”范畴，一般症见尿中时挟沙石，或伴尿痛、尿血、排尿突然中断。从本案来看，六诊诉尿中排石时先觉下腹部刺痛、继之伴尿道口疼痛；七诊诉尿中排石时伴见血尿并尿痛；其余时候尿中排石时或无特别症状，或相反，尿血时并未见到有结石排出。如此看来，对于有尿路结石的患者来说，发生尿痛、尿血并非一概是“坏事”，因有时尿痛、尿血意味着结石松动、碎裂、下移、排出过程中对尿道组织一时的刺激和破坏。
治疗石淋通常用石韦散（石韦、冬葵子、瞿麦、滑石、车前子）。但纵览文献报道，临床专科医生大多喜欢首选金钱草、海金沙、生鸡内金、白芍、郁金、枳壳等，但组方中应再加瞿麦、滑石、车前子、泽泻等利尿药，石随尿动，这样更加有利于结石排出，可以事半功倍。与此同时，嘱患者多运动、多饮水等健康指导同样十分重要。本案患者十分可爱，严格遵守医嘱，将每剂中药加大量的水煎煮2次后，每日服用6次，每次服用ml左右。这对排石同样起到了不可低估重要作用。每天喝下如此大量的汤剂，实非一般人都能做到。尿路结石之所以能够排除，医生只有一半功劳，还有一半功劳在于患者配合。
金钱草为广金钱草豆科山蚂蝗属植物，《中华人民共和国药典》年版一部中收载为常用药材。药典中收载的成方制剂“石淋通片”其药物组成仅有广金钱草一味，用于治疗尿路感染、尿结石、胆囊炎等病。在本案中，笔者认为大剂量金钱草对于排石起到了主力军的作用。因为作为自身对照，患者在初诊前曾在它院服用过中药汤剂排石无效，其中最主要的是未曾用过大剂量金钱草。笔者认为，用金钱草排石，一般在g的范围以内，剂量越大排石效果越佳。当然，使用大剂量金钱草时，需要密切观察可能出现的不良反应。
通常，排石难易度与结石部位、结石大小有关。一般直径在5mm～6mm并位于下泌尿道的小结石，完全有可能自行排出或在健康指导下自行排出，这已经以安慰剂作为对照的临床研究予以证实。在判断疗效时应充分注意到这一点。但是，本案患者尿结石在年10月23日B超下为9×7mm，在年12月7日B超为13×8mm，虽然B超下测量结石大小会有一定的误差，但结石大于6mm是可以确定的。如此看来，以金钱草为主的中药治疗促进排石的疗效是可以肯定的。
笔者并非泌尿科疾病专家，只是在想当然地在想：排石之难易除了与结石的部位与大小有关以外，是否还与结石的硬度或性状有关？假设结石不算小，但只要其硬度不高，或者具有类似风化石头的松散性和易碎性，就有可能使大石破碎为小石，小石就会更加容易地随尿排出。
(图文编辑李威)
圣诞快乐
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