第一节 概论
梗阻部位
影响
上尿路梗阻
输尿管膀胱开口以上
积水发展较快，对肾功能影响较大，单侧多见。
下尿路梗阻
膀胱及其以下
由于膀胱的缓冲作用，梗阻后对肾功能影响较缓慢，但会导致双肾积水和肾功能损害。
一、病因 1.机械性：结石、肿瘤、狭窄等。 2.动力性：神经源性膀胱功能障碍。 3.先天性疾病。 4.泌尿系统本身或是泌尿系统以外邻近病变的压迫或侵犯。 5.医源性原因。 6.年龄和性别——注意：细节。 小儿：以先天性疾病，如肾盂输尿管连接处狭窄多见； 青壮年：结石、损伤、炎性狭窄； 老年男性：前列腺增生最常见，肿瘤次之； 妇女：盆腔疾病。 上、下尿路梗阻的病因
后天性原因
先天性原因
上尿路梗阻
肾部位梗阻
结石、结核、肿瘤及重度肾下垂
最常见：肾盂输尿管连接部先天性病变，如狭窄、异位血管和纤维束
后天性原因
先天性原因
上尿路梗阻
输尿管梗阻
①最常见：结石；②输尿管炎症、结核、肿瘤和邻近器官病变（腹膜后纤维化、腹膜后肿瘤）的压迫或侵犯；③医源性损伤；④妊娠、盆腔肿瘤压迫输尿管
输尿管膨出下腔静脉后输尿管输尿管异位开口
下尿路梗阻
膀胱梗阻
结石、异物、肿瘤、膀胱颈纤维化、良性前列腺增生、前列腺肿瘤，以及神经源性膀胱
尿道梗阻
尿道结石、结核、异物、损伤及肿瘤；尿道周围或阴道疾病压迫尿道
二、病理生理 基本病理改变： 梗阻以上压力增高，尿路扩张积水。 如梗阻长时间不能解除，终将导致肾积水和肾衰竭。 1.上尿路梗阻 肾实质逐渐萎缩变薄，肾容积增大，最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。 慢性部分梗阻——巨大肾积水，容量超过lml。 急性完全性梗阻——肾盂扩张常不明显，但肾实质很快萎缩，肾功能丧失。 2.下尿路梗阻 如发生在膀胱颈部，为克服排尿阻力，膀胱逼尿肌代偿增生，肌束纵横交叉形成小梁。 长期膀胱内压增高，造成肌束间薄弱部分向壁外膨出，形成小室或假性憩室。 后期膀胱失去代偿能力时，肌肉萎缩变薄，容积增大，输尿管口的括约肌功能破坏，尿液逆流到输尿管及肾盂，引起肾积水和肾功能损害。 感染：肾盂肾炎、肾周围炎、膀胱炎等。 结石：梗阻造成尿液停滞与感染，可促进尿路结石形成。
第二节 肾积水
一、诊断——首选B超。 1.症状和体征 腰腹部包块，表面光滑且有波动感。 腰部疼痛或触压痛。 2.影像学检查 （1）B超：首选。 （2）X线：包括泌尿系平片、静脉尿路造影、逆行肾盂造影、经皮肾穿刺造影、MRI、CT等。其中MRI水成像对肾积水诊断有独到之处。 3.肾功能检查：尿素氮及肌酐升高提示肾功能减退。 4.尿常规：出现血尿或脓尿提示合并尿路感染。 二、治疗 1.病因治疗：最理想——解除引起梗阻的病因并保存肾脏。 （1）肾盂输尿管连接部狭窄：肾盂成形术。 （2）肾、输尿管结石：碎石术或肾盂、输尿管切开取石术。 （3）良性前列腺增生：经尿道前列腺电切术或开放手术。 （4）尿道狭窄：内切开，或切除尿道狭窄瘢痕行对端吻合术。 2.引流术 如病情危重、肾功能严重受损、并发感染致肾积水的病因暂时无法解除者，先行肾造瘘引流术。 如系下尿路梗阻所致，可先行耻骨上膀胱造瘘术，待病情好转再施行解除梗阻的手术。 3.肾切除术 适用于重度肾积水，肾实质显著破坏、萎缩或合并严重感染，肾功能严重丧失，而对侧肾功能正常者
第三节 良性前列腺增生
引起老年男性排尿障碍原因中最常见的良性疾病 多在50岁以后出现症状 一、病理 1.前列腺解剖 ①移行带（占5%）：围绕尿道精阜——前列腺增生的常见部位。 ②中央带（占25%）：似楔形并包绕射精管。 ③外周带（占70%）——前列腺癌最常发生的部位。 2.前列腺增生类型 基质型（纤维和平滑肌） 腺泡型（腺组织） 混合型（纤维腺组织） 3.病理生理改变： ①前列腺增生及α肾上腺素能受体兴奋致后尿道平滑肌收缩，造成膀胱出口梗阻，为了克服排尿阻力，逼尿肌增强其收缩能力，逐渐代偿性肥大，肌束形成粗糙的网状结构，加上长期膀胱内高压，膀胱壁出现小梁小室或假性憩室。 ②如膀胱容量较小，逼尿肌退变，顺应性差，出现逼尿肌不稳定收缩，病人有明显尿频、尿急和急迫性尿失禁，可造成输尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路扩张积水。 ③如梗阻长期未能解除，逼尿肌收缩力减弱，导致膀胱不能排空而出现残余尿。随着残余尿量增加，可出现充盈性尿失禁（膀胱过度充盈使少量尿液自尿道口溢出）或无症状慢性尿潴留，尿液反流引起上尿路积水及肾功能损害。 ④梗阻引起膀胱尿潴留，还可继发感染和结石形成。 二、临床表现 症状取决于：引起梗阻的程度、病变发展速度以及是否合并感染； 与前列腺体积大小不成比例。 1.尿频——常见的早期症状。夜间更为明显。 早期：因增生的前列腺充血刺激引起； 梗阻加重：残余尿量增多、膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定，尿频更为明显，常伴有急迫性尿失禁。 2.进行性排尿困难——最重要的症状。 排尿迟缓、断续、尿线变细而无力、射程变短、排尿时间延长、尿后滴沥等。 3.尿潴留 梗阻进一步加重，残余尿逐渐增多，过多残余尿可使膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱。 亦可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留。 4.并发症 ①感染或结石。 ②慢性肾功能不全：梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现如食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力等症状。 ③腹股沟疝、内痔与脱肛：长期排尿困难导致腹压增高，可引起。 ④无痛性肉眼血尿：增生腺体表面粘膜较大的血管破裂时，可发生。 三、诊断与鉴别诊断 1.诊断 （1）直肠指诊：重要的检查方法，每例患者均需做此检查。 （2）B超：经直肠超声扫描更为精确。 （3）尿流率检查：可以确定排尿的梗阻程度。 如最大尿流率＜15ml／s——排尿不畅； 如＜10ml／s——梗阻较严重，常是手术指征之一。 （4）PSA测定：正常值为4ng／ml。敏感性高但特异性有限，前列腺增生及癌均增高。 2.鉴别诊断
相关病史及表现
鉴别手段
膀胱颈挛缩
由慢性炎症所致。发病年龄较轻（40～50岁），前列腺体积不大
膀胱镜可确诊
前列腺癌
前列腺呈结节状、质坚硬。血清PSA升高
MRI和系统前列腺穿刺活检
尿道狭窄
尿道损伤或感染病史
膀胱造影，尿道镜
神经源性膀胱功能障碍
有神经系统损害的病史和体征，如下肢感觉和运动功能障碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失
静脉尿路造影——上尿路有扩张积水，膀胱常呈“圣诞树”形。尿流动力学检查可以确诊
四、治疗 1.观察等待——症状较轻，不影响生活与睡眠，可观察等待，无须治疗，但应密切随访。 2.药物——尿路梗阻症状较轻、前列腺增生体积较小者。 （1）α受体阻滞剂：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪。 α1受体分布在前列腺基质平滑肌中，阻滞α1受体能有效的降低膀胱颈及前列腺平滑肌的张力，减轻尿道阻力。 头晕、鼻塞、直立性低血压。 （2）5α还原酶抑制剂：保列治和爱普列特。 在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，使前列腺缩小。 3个月之后有效，需长期服药。 3.手术治疗 （1）适应证： ①药物治疗无效，最大尿流率＜15ml／s，残余尿＞50ml者； ②有急性尿潴留史； ③反复尿路感染合并膀胱结石者； ④并发肾功能损害或并发腹股沟疝、脱肛及内痔者； ⑤一般情况尚可，心肺及肝肾功能正常能耐受手术者。 （2）手术方法： ①经尿道前列腺电切术（TURP）：适用于绝大多数患者。 ②开放性前列腺切除术：创伤大，术后恢复时间长。
第四节 急性尿潴留
一、病因 1.机械性梗阻，常见，如： 良性前列腺增生、前列腺肿瘤； 膀胱颈梗阻性病变如膀胱颈挛缩、膀胱颈肿瘤； 先天性尿道畸形、尿道损伤、狭窄、肿瘤、异物和结石。 盆腔肿瘤、妊娠子宫、处女膜闭锁及阴道积血。 2.动力性梗阻——注意：细节性考点。 最常见：神经系统病变，如脊髓或马尾损伤、糖尿病、肿瘤等； 麻醉、手术后，特别是腰麻和肛管直肠手术后； 药物，如阿托品、普鲁苯辛——松弛平滑肌； 低血钾和醛固酮增多症、腹泻、长期应用利尿剂等——膀胱逼尿肌收缩无力； 高热及昏迷。 二、治疗 原则：解除病因，恢复排尿。 如病因不明或梗阻一时难以解除，可先引流尿液解除病痛，然后做进一步检查明确病因再进行治疗。 1.导尿——最简便常用的方法。 1周左右拔除。 间歇缓慢地放出尿液，避免快速排空膀胱，内压骤然降低而引起膀胱内大量出血。 2.耻骨上膀胱造瘘术 适用：不能插入导尿管者。
3.解除病因 （1）解除梗阻：如包皮或尿道口狭窄、尿道结石等可立即手术。 （2）低血钾：纠正后即可排尿。 （3）腰麻和肛管直肠手术后尿潴留，针灸或穴位注射新斯的明。
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