尿路结石术前应用抗菌药物治疗的指征是什么？
刘丹，乔庐东，陈山
首都医科医院泌尿外科
摘要：感染是尿路结石常见的并发症之一。感染性尿液可渗入肾实质内，破坏正常的肾组织而引起肾功能受损，甚至导致肾功能丧失。细菌及内毒素进入血液可发生脓毒血症甚至感染性休克，危及患者生命。对于细菌感染或感染风险的患者，如果术前使用抗生素有效控制尿路感染，并且能够保持手术时血液及肾盂内一定药物浓度，可以降低碎石时肾盂内的细菌负荷，减少细菌入血机会,预防感染进一步扩散和加重。目前多数指南对于尿路结石术前应用抗菌药物的指征，仅局限于已经存在尿路感染的患者，我们就这一问题进行进一步探讨。
感染是尿路结石常见的并发症之一。输尿管结石易导致上尿路梗阻，梗阻为细菌的生长提供了条件，是临床上导致感染的常见原因。梗阻性感染由于肾盂内压力较高，感染性尿液可渗入肾实质内，破坏正常的肾组织而引起肾功能受损，甚至导致肾功能丧失。细菌及内毒素进入血液可发生脓毒血症甚至感染性休克，危及患者生命。同时感染又促进了结石的形成。国内有报道上尿路结石细菌培养阳性率高达49.3%[1]。据统计虽然经皮肾镜术后感染性休克的发生率为0.3%~2.5%，但是发热率达到25%，菌血症23%，内毒素血症34%，这些都增加了患者的痛苦及治疗费用，延长了住院时间，甚至导致患者死亡[2-5]。细菌学因素是结石术后发生感染性休克最重要的原因。菌体内外均可形成结晶。单纯磷灰石结晶多在菌体内形成，细菌解体后所形成的微结石可以作为结石核心。而菌体外生长的结晶可沉积于细菌表面形成磷酸盐覆盖物，这样封闭于结石内的细菌就成为感染复发的源头并难于被抗生素杀灭。随着腔内手术技术的发展，人们越来越热衷于结石的腔内手术治疗，包括传统的输尿管镜碎石，经皮肾镜碎石取石，输尿管软镜治疗输尿管结石或肾结石等。但是碎石会导致结石内细菌及内毒素的释放，增加了细菌及内毒素入血的机会，导致术后感染加重。因此对于术前存在细菌感染或感染风险的患者，如果术前使用抗生素有效控制尿路感染，并且能够保持手术时血液及肾盂内一定药物浓度，可以降低碎石时肾盂内的细菌负荷，减少细菌入血机会,预防感染进一步扩散和加重。
对于尿路结石术前应用抗菌药物的指征，目前多数指南仅局限于已经存在尿路感染的患者。我国指南建议当菌尿实验阳性，或者尿培养提示细菌生长，或者怀疑细菌感染时，在取石之前应该使用抗生素治疗[6]。AUA输尿管结石治疗指南指出：未经治疗的菌尿如果合并尿路梗阻、尿路腔内操作或者体外冲击波碎石，会导致感染相关并发症甚至尿脓毒血症；所以建议术前进行尿培养，对于可疑或者确认的感染患者术前要使用抗生素[7]。年EAU泌尿系结石治疗指南建议在治疗结石之前应该治疗泌尿系感染[8]。EAU泌尿系感染治疗指南将肾镜输尿管镜手术归为清洁-污染伤口，建议对于不复杂的结石（没有梗阻、没有支架，没有泌尿系感染史）术前口服或术中静脉给予单次抗生素；对于复杂结石，术前控制感染，术中单次给药，术后可继续使用抗生素[9]。
术前有无脓尿不能代表结石患者尿路感染情况，中段尿培养是基本的尿细菌检测方法，能指导临床合理应用抗生素，预防严重并发症。牛强等研究，术前中段尿培养阳性38例患者使用抗生素，术后发热10例(26．3％)，提示大多数患者根据尿培养结果进行抗感染治疗有效；患者术前常规行中段尿培养加药敏检查，阳性患者根据药敏结果抗感染治疗至复查尿培养阴性后再行手术，能够更好控制围手术期尿路感染，减少并发症[10]。但是术前尿培养的结果并不能完全代表泌尿系感染的情况。Mariappan等研究指出对于肾积水及结石＞50px的患者，即使术前中段尿培养为阴性并规范使用了抗生素，其经皮肾镜术后脓毒血症的发生风险仍然提高了4倍[11~13]。Larson等研究也认为即使术前尿培养阴性，经皮肾镜碎石术后仍存在感染的高危因素，包括：之前有泌尿系感染病史，肾盂肾盏扩张，结石＞50px等。并通过实验证实经皮肾镜碎石术前尿培养阴性但存在高危因素患者预防性使用抗生素能够防止术后发热、SIRS和感染并发症[14]。Bag等研究也发现术前预防性使用抗生素对于结石较大和肾积水患者，可以降低肾盂尿培养及结石培养的阳性率，有利于降低经皮肾镜术后尿脓毒血症的发生率及血内毒素水平[15]。此外，肾脏鹿角形结石多数为感染石，在被确诊时有88%存在感染[16]。感染石多发生于尿路感染持续或反复发作的患者，其生长最快者4～6周就可充满整个集尿系统，形成鹿角形结石。所以如果患者有肾积水，结石较大（＞50px）,鹿角形结石，即使术前尿培养阴性也应该预防性使用抗生素。
Sohn等认为术前菌尿、肾盂积水、术前留置尿管和输尿管支架及肾造瘘管都是输尿管镜手术后感染的危险因素[17]。Yang等证实对于术前尿培养阴性患者，术前使用抗菌药物能够降低输尿管镜碎石术后感染及菌尿、脓尿发生率[18]。但是对于术前留置输尿管支架管或肾造瘘管而尿培养阴性患者，术前是否应该预防性应用抗生素目前还没有大量相关报道。Honey等在一项关于体外冲击波碎石术前预防性使用抗生素的文章中发现，术前尿培养阴性而术后出现菌尿的11例患者当中5例留置输尿管支架，1例留置肾造瘘管[19]。可以说明即使术前尿培养阴性，腔内手术仍有可能增加留置引流管患者细菌释放入血的风险。所以对于这部分患者术前也应该预防性使用抗生素。
正确选择抗生素是预防感染的关键。牛强等研究例上尿路结石行经皮肾镜取石术患者，对患者术前中段尿、术中感染性结石、术后肾造瘘管末端进行细菌培养，选择敏感药物行抗感染治疗，并对细菌谱、术后发热及感染并发症进行总结分析。结果例患者中段尿细菌培养阳性38例(25．7％)，其中大肠埃希菌17例(44．7％)；感染性结石10例，细菌培养阳性8例，其中大肠埃希菌和奇异变形杆菌各3例；肾造瘘管细菌培养阳性25例(16．9％)，其中表皮葡萄球菌5例、溶血葡萄球菌5例、铜绿假单胞菌5例。他们认为上尿路结石术前尿细菌以革兰阴性杆菌为主，术前中段尿培养能指导抗生素应用，有效控制围手术期尿路感染，减少并发症。肺炎克雷伯杆菌和奇异变形杆菌也是本组常见尿路感染致病菌，两者与大肠埃希菌相加占中段尿阳性菌的55．3％，说明革兰阴性杆菌仍是上尿路结石术前最常见致病菌，因此在应用抗感染药物时应重点选择对革兰阴性杆菌敏感的抗生素[10]。马凯等也得出相似结论，他们对份经皮肾镜术后结石标本进行细菌分析，得出结论：细菌分布以革兰阴性菌为主，共70株(86．4％)，主要菌种分别为大肠杆菌25株(30．9％)、铜绿假单胞菌19株(23．5％)[1]。近年来国内外一些学者对肾镜术中获取的结石样本进行分析，认为结石中含有的细菌与尿培养的结果具有差异。Gnessin等认为术前尿培养不是预测肾脏感染石的敏感工具，有25%假阴性；膀胱尿培养与结石的微生物培养约有40%不符[20]。但也有学者研究认为，术前尿培养阳性与术后感染相关。Erdil等研究证明术前尿培养阳性与术后SIRS有密切关系；术后SIRS患者中33.9%术前尿培养阳性，而没有SIRS患者中只有9.8%术前尿培养是阳性；而且对于术中肾盂尿培养及结石培养的结果最普遍的还是大肠埃希菌，其次是肠球菌、假单胞、克雷白、葡萄球菌[21]。术中肾盂尿培养及结石培养是确定感染致病菌及指导抗生素使用的重要途径，但是其结果报告滞后，因此术前尿培养仍是必要的检查项目。而且根据术前尿培养药敏结果术前使用敏感抗生素能够降低术中肾盂内细菌负荷，对于结石内部释放的细菌也能起到一定的杀菌作用。
因此我们认为，对于尿路结石患者术前应常规进行尿培养及药敏检查。对于尿培养阳性患者术前使用敏感抗生素至再次培养结果为阴性；对于术前没有使用抗生素而尿培养阴性患者，如果有肾积水，结石较大（＞50px）,鹿角形肾结石，留置肾造瘘管、输尿管支架管或导尿管者，均为术前预防性使用抗生素的指征，应选用对革兰阴性杆菌敏感药物，通常持续用药2~7天[13,14,16]。此外，术中留取肾盂尿及结石培养对于术后感染患者的治疗也有重要意义。而对于严重梗阻及感染的患者，由于肾盂高压和肾功能损害，抗菌药物很难到达病灶，单纯应用抗生素控制感染效果较差，因此积极纠正一般状况的同时，应尽早解除梗阻，通过输尿管支架或肾造瘘管引流；待病情平稳，感染控制后再处理结石[7-8]。
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