妊娠期尿石症是临床少见的妊娠期并发症，其诊断和处理在某些方面还存在争议，如果处理不当会对母体及胎儿造成严重伤害。由于产妇的生理变化及胎儿因素，妊娠期尿石症的诊治不同于一般泌尿系结石。
（一）保守治疗
目前有症状妊娠期尿石症的初始治疗倾向于保守治疗。研究发现经保守治疗后自行排石者（包括生产后排石）的比例约65%-85%。保守治疗主要包括补液、药物治疗及等待观察。
药物治疗的原则包括：按照孕周、过敏史、给药途径、剂量等确定药物对孕妇及胎儿的毒性（需参照妊娠期药物分级，目前国内尚不完善，可参考美国FDA妊娠期药物分级）；应使用疗效确定、反复应用的常用药，减少药物意外发生的可能性；妊娠期血容量增加、肾血流增多等情况可能需要加大药物剂量。此时仍应采用最小有效剂量。
常用药物有：（1）镇痛药。首选阿片类如吗啡、哌替啶、可待因等，其他类别的镇痛药因有潜在致畸作用应避免使用。对于NSAIDs类药物的使用存在争议，有NSAIDs增加胎儿心血营畸形发生率的报道。对于严重持续性的疼痛，可使用镇痛泵或硬膜外给药。
（2）抗生素。有报道约50%的妊娠期尿石症患者合并UTI，应给予抗生素的个体化治疗。根据妊娠药物分级及大量研究显示，头孢类、青霉素类、大环内酯类、呋喃妥因等抗生素在妊娠期应用是安全有效的，应考虑选择这些药物作为经验性抗生素治疗用药，并根据中段尿培养结果及药敏试验及时调整用药。
（3）存在争议的药物：有报道糖皮质激素、a受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等药物可以增加自行排石率，但是常规不用。
（二）外科治疗
在保守治疗收效甚微且合并以下情况时应考虑外科手段干预，见表2。
1、经皮肾穿刺造瘘引流：经皮肾穿刺造瘘能快速引流肾积水并减小集合系统内压力，是梗阻性结石并发脓肾及无法行输尿管内操作时的首选。
其优点如下：高效，有报道90%以上患者经皮肾造口引流术后肾功能改善、积水及感染减轻；微创；超声引导无放射线；局麻下即可完成，降低了麻醉药物对胎儿的影响；引流出的尿液可进行尿培养及药敏试验；非下尿路入路，下尿路症状发生率低；为经皮肾镜碎石预留通道。
其缺点有：局部不适感；创口出血；细菌感染；造瘘管滑脱；需造瘘管护理。
2、双J管置入术：膀胱镜下逆行双J管置入及肾盂穿刺后双J管置入是解决孕妇上尿路梗阻的传统方法。相比经皮肾造瘘引流，双J管置入可明显减轻上尿路梗阻，增加小结石自行排出率。
但是其缺点是突出的：术中可能损伤输尿管；术后LUTs、UTI及血尿发生率高；双J管上结石形成（encrustation）可引起严重梗阻，需保持补液及控制钙摄入以降低尿钙；需间隔4-8周频繁换管，鉴于此点，有学者认为孕22周应首选经皮肾造瘘引流而妊娠后期以后应行双J管置入。
3、输尿管镜技术：输尿管镜取石碎石对输尿管结石疗效显著，许多报道证实其应用于妊娠期输尿管结石是安全有效的。
其优势在于：解除症状根源，效果立现，减少住院观察的时间；近年来输尿管镜体积减小及软镜、半硬镜的出现，使之在输尿管内活动空间增大，加之妊娠状态及结石梗阻引起的输尿管扩张，使之可以探查输尿管内任何部位、减少结石的遗漏；结石完全清除率高，达77%-%；一般无需放射线透视辅助，需要术中定位时可用超声；可在妊娠期各个阶段内使用。
输尿管镜碎石的禁忌证有：多发结石；25px的结石；脓肾；移植肾。
常用的碎石器械有：YAG钬激光、超声碎石器、液电水压碎石、碎石钳等。目前很多学者推荐使用YAG钬激光：钬激光声能低，对胎儿影响很小；可粉碎所有类型的结石；硬镜或者软镜皆适用；对周围组织热损伤。相比之下，超声碎石的高频声能可能损害胎儿听力，而液电水压碎石的高腔内压力可导致早产及胎儿损伤。
4、经皮肾镜取石术（PCNL）、体外冲击波碎石、开放手术：PCNL术在妊娠期尿石症患者中不推荐使用。尽管有PCNL在早期妊娠（12周）中的应用报道，但全身麻醉、术中侧爵位、需X线透视、术后出血等因素均增加胎儿及母体的危险。
ESWL术因其能量波可能导致胎儿死亡而禁用。开放手术仅用于结石合并脓肾、双J管放置或经皮肾穿刺引流失败的患者，鉴于需要全身麻醉以及手术后的各类并发症，亦不推荐。
综上所述，妊娠期尿石症的诊疗与一般尿石症大不相同，其核心主旨是“最小化母体及胎儿的危险”。处理此类结石需结合泌尿外科及妇产科相关知识，多学科配合，并施行精确的个体化诊疗方案。
本文节选自《中华临床医师杂志（电子版）》年7月第6卷第13期，选取时删减、整理。
原文题目：妊娠期尿石症诊治进展
原文作者：孙阳郭剑明
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