跟骨骨折
Calcanealfracture,alsoknownasLoversfractureandDonJuanfracture,isafractureofthecalcaneus.Itisusuallycausedbyafallfromheightwhenonelandsonhisorherfeet.Thesefracturesrepresentapproximately2%ofallfracturesbut60%oftarsalbonefractures.Thenameloversfractureisderivedfromthefactthatalovermayjumpfromgreatheightswhiletryingtoescapefromtheloversspouse.
跟骨是一块不规则的六面体短骨，其上部多数存在前、中、后三个关节面，与距骨共同构成距下关节，其前部也有一个关节面，与骰骨共同构成跟骰关节。跟骨大部分由松质骨构成。在跟骨的内、后、上部比较致密，其中后关节面上骨质负重量可接近胫骨骨皮质，而在外、内、下部相对稀疏，因此，当关节面负重过大时可造成塌陷性骨折。跟骨骨小梁的排列呈现明显的规律，根据排列方向可分为三组：①从后距下关节皮质层起作扇形朝向跟骨结节，上达跟骨结节后上缘，下至跟骨结节下端，较密集；②从跟骨沟前缘向前下方分布，较稀疏；③从跟骨底部皮质向后上延伸达跟骨结节上部，并有少许向前延伸达跟骨前部。前两种是压力骨小梁，后者是张力骨小梁。跟骨压力、张力骨小梁在跟骨体后部内侧的后关节面处密集、重叠，形成跟骨的丘部，是跟骨骨小梁密度最高的部位，而在跟骨前下方跟骨沟下部存在一个骨小梁稀疏区，呈不规则三角形，尖端向上，称中和三角区（neutraltriangle），跟骨力学结构的薄弱区。跟骨骨皮质的厚度分布也具有特点，后关节面前下方及跟骨结节后下方的厚度可达1~2mm，跟骨内侧壁于载距突附近的皮质也相对较厚，其他部位骨皮质都很薄，特别是跟骨外侧壁的骨皮质极薄，骨折后多变得粉碎。跟骨载距突的骨质较密，相连于较厚的内侧皮质骨中部，突向内上方，其上面构成跟骨的中关节面，载距突较少发生骨折。跟骨的外侧和内侧均有肌腱紧贴跟骨表面通过，所以骨折块突出还会造成肌腱损伤。
跟骨骨折可造成跟骨高度降低和足弓塌陷，影响足的整体外形和力学稳定，形成创伤性扁平足和双侧肢体不等长；骨拆后三个关节面之间正常关节的丧失、关节面的不平整和移位必将引起距下关节受力和运动发生改变，造成距下关节及其周围关节的继发性损伤；跟骰关节面骨折将严重影响中跗关节和距下关节的正常运动，并造成跟骰关节创伤性关节炎；骨折可造成后足外翻、跟骨增宽、高度降低和外侧壁外膨，导致腓骨长短肌腱卡压、穿鞋困难和跟腓撞击，后足力线异常可改变小腿肌肉的拉力方向、力矩和肌力，并出现跟腱止点上移，导致腓长肌和比目鱼肌的肌力减弱。因此，必须正常和高标准地治疗跟骨骨折，以恢复后足的正常生物力学特点和功能，避免造成各种不良后果。
跟骨骨折的病因多样，约75%为高处坠落伤。关节外骨折最常见类型是累及前结节和结节。前结节骨折可进一步分为撕脱性骨折和压缩性骨折。前结节骨折是足跖屈和内收的结果。结节骨折可分为鸟嘴样骨折和撕脱性骨折，产生结节骨折的机制是跟腱的强力达拉作用。关节内骨折多是由距骨在跟骨上的直接垂直暴力造成，少部分可由于扭转力造成。自高处坠落，跟跟着地，跟骨被距骨和地面相互挤压，跟骨传递的垂直应力作用于跟骨，产生一条与距骨后外侧缘平行的“直接剪切样”骨折线，该线将跟骨分为跟骨结节骨折块（后外侧部）和载距突骨折块（前中央部）两部分，即剪力骨折，骨折线的确切位置依赖于撞击后足的位置，跟骨结节向外侧和近侧移位，而载距突骨折块仍保留在原来的位置。如果暴力继续作用，可出现在继发骨折线。继发骨折线沿后方走行，由跟骨结节后缘穿出，使其上的后关节面骨折块发生旋转移位，挤压其下方的松质骨，造成舌形骨折。如果继发骨折线向后上走行，关节面骨折块被挤压进入松质骨造成中央塌陷骨折。向后走行的继发骨折线，所造成在位于载距突与跟骨体之间的丘形骨折块挤入跟骨体，造成爆裂骨折，跟骨体骨折块向外移位。
症状主要是后跟疼痛、肿胀，活动受限，不能着地，着地疼痛加剧。查体时可见足跟部肿，皮下瘀斑，足底扁平，足跟宽，呈外翻畸形，跟骨压痛，叩痛，足踝部主动活动受限。
1、侧位X-Ray片
Gissanes角：正常范围°~°，跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小。
跟隆结节角（Bohler‘s角）：正常范围27°~40°，此角缩小表明承重面及后关节面有压缩、下陷。
2、轴位X-Ray片
通常用来确定骨折类型及严重程度。判定预后情况及指导手术方案。
3、CT检查及3D重建
能够更加直观的观察其三维解剖结构及全面分析跟骨骨折后全骨形态改变。
对跟距下关节面出现骨质移位、分离、凹陷性骨折的严重程度及关节内是否有碎骨片存在能做出更准确的判断。
为医师治疗方案的选择提供准确的参考。
临床应用较广泛的是Essex-Lopresti及Sanders分型。
1、Essex-Lopresti分型
于年提出，第一个被广泛接受的分型。
基于X线片表现,根据骨折是否累及距下关节面分为两型:
Ⅰ型未累及距下关节；
Ⅱ类累及距下关节。
根据Ⅱ型骨折继发性骨折线的走向,又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。
Essex-Lopresti分型Ⅰ型。
骨折未累及距下关节,包括跟骨结节骨折和累及跟骰关节的骨折。
Essex-Lopresti分型Ⅱ型。
骨折累及距下关节,其原始骨折线多经过距下关节后半部或内侧部。
根据Ⅱ型骨折继发性骨折线的走向,又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。
根据骨折移位程度又可将这两种类型的关节内骨折分为Ⅰ～Ⅲ度。
Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅰ度舌型骨折
继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部
舌型骨折，暴力通过距下关节,产生原始骨折线。
Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅱ度舌型骨折
继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧,舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。
舌形骨折,继发性骨折线走向跟骨结节后缘,移位不明显。
Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅲ度舌型骨折
继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧,舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。
舌形骨折,骨片前端陷入跟骨体松质骨内,后端上翘,骨折块分离移位。
Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅰ度关节面塌陷形骨折
继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间。
塌陷形骨折,继发性骨折线经过体部走向关节后面,无明显移位。
Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅱ度关节面塌陷形骨折。
继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间。
塌陷形骨折,关节面骨片移位,陷入跟骨体松质骨内。
Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅲ度关节面塌陷形骨折。
继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间。
塌陷形骨折，原始骨折线处分离。
以CT为分类依据的方法中较为常用的是Sanders分型，它是根据冠状位和轴位CT图像中后关节面骨折的情况，将跟骨关节内骨折划分为四大类型和不同的亚型：
I型：所有无移位的关节内骨折，无论后关节面的骨折线有多少；
Ⅱ型：跟骨后关节面为两部分骨折，移位＞=2mm，根据原发骨折线的位置可分为ⅡA、ⅡB和ⅡC；
Ⅲ型：跟骨后关节面有二要骨折线，为三部分移位骨折，又分为ⅢA、ⅢB及ⅢC三个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨折块；
Ⅳ型：跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折。
另外，约有65%的跟骨骨折伴有跟骰关节损伤。俞光荣等根据跟骰关节面损伤的特点将跟骰关节损伤分为四种类型：
Ⅰ型：关节面有骨折线但无移位；
Ⅱ型：关节面有一条骨折线伴骨折块移位或跟骰关节半脱位，骨折线可在水平面或矢状面；
Ⅲ型：关节面有两条骨折伴骨折块移位或跟骰关节半脱位，骨折线可在水平面或矢状面；
Ⅳ型：关节面有三条骨折线以上的粉碎性骨折伴骨折块移位或跟骰关节半脱位。
Non-surgicaltreatmentisindicatedforextrarticularfracturesandSandersTypeIintrarticularfractures,providedthatthecalcanealweight-bearingsurfaceandfootfunctionarenot北京哪家医院治疗白癜风效果好白癜风治愈花多少钱
推荐文章
