作者
佘光域
导师
龙永福
编辑
宋伟
审校
江克华
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是湖南赛区参赛作品，医院佘光域作者带来的《结石梗阻性孤立肾伴感染性休克的处理策略及反思》。
病例简介
赵x,女,66岁
因“右腰腹部胀痛2天，发热少尿1天”入院。
现病史：因2天前受寒后感右腰部持续性胀痛，1天前右腰腹部胀痛加重，伴畏寒发热，测T为39.8℃，近24小时尿量共计约ML,在诊所抗感染治疗1天,症状未见明显缓解，入住我科。无呕吐，进食少。
既往：无手术史。无高血压、心脑血管疾病史。无慢性肾炎病史。否认糖尿病史。
体格检查：
T38.6℃P次／分BP95／51mmHg，R20次／分，精神差。
右肾区叩击痛（+），右输尿管行程无压痛。
双下肢无水肿。
实验室检查：
血常规:白细胞数目36.98X10^9/L；中性粒细胞百分比95.80%；血小板数目92.^9/L
PCT:降钙素原ng/ml
血生化:肌酐.71umol/L尿素氮23.67mmol/L
总二氧化碳12.1mmol/L↓C-反应蛋白89.78mg/L
谷丙转氨酶：67.0IU/L谷草转氨酶：.0IU/L
电解质:钠.8mmol/L钙1.03mmol/L↓
凝血功能:无异常.
尿常规：入院无尿未查
心电图：窦性心动过速，电轴正常。
B超:
1.右输尿管上段结石并右肾积水.
2.右肾结石
3.右肾囊肿
4.左肾萎缩
CT报告：右肾形态大小可，右肾皮质边缘见囊状低密度影，右肾内见片状高密度影，右肾肾盂、盏及右输尿管上段扩张，内见液样密度影，右输尿管上段见截面约14×11mm高密度影，左肾体积缩小，左肾皮质变薄，左肾实质内未见明显异常密度影及占位，左肾盂、盏未见明显扩张，左侧输尿管所示部分未见明显扩张及异常密度影。肾周脂肪间隙清晰。腹膜后未见明显异常。腹水征阴性。
诊断：
1.急性肾损伤
2.尿脓毒血症
3.感染性休克?
4.功能性孤立肾
5.右输尿管上段结石并右肾积水
6.右肾结石
7.左肾萎缩
8.代谢性酸中毒
９.电解质紊乱低钠低钙血症
急诊科双肾CT
第一次手术情况
入院处理
1.头孢甲肟治疗
2.拟急诊局麻下行经皮肾穿刺造瘘术
3.补液抗休克治疗
选经皮肾穿刺造瘘术的思路
1.患者肾盂处石头约14×11mm，担心置管不顺，及肾内高压加重感染性休克。
2.患者为肾盂、下盏多发结石，予以经皮肾清石率高，且患者功能性孤立肾，无需担心软镜术后排石引起再次梗阻。
3.患者为功能性孤立肾，故考虑穿刺通道越小越好，故选用深静脉穿刺包用导管。
术中相关情况
患者取俯卧位，
消毒铺巾时,诉呼吸困难、不能耐受，伴不能配合俯卧位。
查：P-次／分脉搏细数BP75／50mmHg深大呼吸。
术中处理
遂在抗休克同时，改左侧卧位，穿刺肾集合系统，见稍浑带渣尿液引出。取标本送培养，留置引流管（为深静脉穿刺用管）。
因感引流不畅，再次改截石位行输尿管置管术，顺利，镜下可见浑浊尿液流出。
术中抗休克治疗，病人生命体征暂平稳。
相关检查
术后第一天KUB复查
术后第一天查肺部CT
术后第一天泌尿系CT复查
术后实验室检查
血常规：血红蛋白.0G/L红细胞压积31.20%
白细胞数目40.0X10^9/L中性粒细胞百分比97.1%血小板数目^9/L
血生化：总二氧化碳15.0mmol/L
C-反应蛋白.72mg/L肌酐.79umol/L
尿素氮22.18mmol/L白蛋白29.19g/L↓
PCT:降钙素原ng/ml
血气分析：PH7.PO.2mmHgPCO.9mmHg
术后治疗
1.改美罗培南抗感染治疗。
2.补液及血管活性药物抗休克治疗。
3.纠正电解质平衡、低蛋白血症。
4.对症支持治疗。
5.········
术后恢复情况
术后恢复情况
术后第5天IVP复查
术后第5天IVP复查
尿液培养结果
术中尿培养结果：
尿培养+药敏试验：白假丝酵母菌
氟康唑、伊曲康唑敏感；（实验室误差？）
术后第4天再次取标本尿培养复查结果：
白假丝酵母菌
后续处理情况
遂于术后第五天用抗真菌药物，术后病人恢复尚可，于术后第十天复查尿培养转阴。
患者要求出院回家休养一月，择期手术，并拔除肾造瘘管。
第二次手术中情况
（06月30日）患者再次入院，
采用全麻行右RIRS术，及左URL术。留置DJ管，术中右肾下盏结石因角度未能碎石。告知患者，并嘱于术后一月来院拔出DJ管。
拔DJ管前KUB复查
拔DJ管前KUB复查
拔DJ管后第2天情况
右腰腹阵发性绞痛伴少尿1天。
再次入院。
肌酐.58umol/L.无发热。
泌尿系CT
处理：急诊行URL术，取出结石，术后予以对症处理。患者出院。
病程回顾性分析总结
1.患者术前符合感染性休克，没有尽早选用高级别抗生素。
2.患者术前血小板消耗降低，选用经皮肾造瘘增加出血风险。对输尿管结石，是否应优先选择DJ管置入术。
3.术后患者尿培养真菌感染（术中标本，严格操作，误差可能性小），应尽早停用美罗培南，并使用抗真菌药物。
4.患者留置肾造瘘管后（留置于肾结石盏），未能保留通道，至II期行软镜碎石结石残留，导致后期一系列医疗行为。增加患者风险及费用
经验总结及教训
1.对于泌尿系结石引起的尿脓毒血症患者，应在积极抗感染的同时，尽早解除梗阻，手术引流。
2.对于引流方式：原则为：简单有效，其无固定术式，应根据具体情况具体分析；输尿管结石优先选择内支架引流，上镜控制水流及肾盂压力，要求操作娴熟、时间短。若困难则改经皮肾穿刺引流。
3.对伴有感染性休克患者，应尽早选用限制使用（高级别）抗生素，降级使用
4.伴有泌尿生殖道结构或功能异常、糖尿病、免疫缺陷患者，应引起高度重视，警惕尿脓毒血症发生。
5.泌尿系感染多以革兰氏阴性菌为主，但仍有少量真菌感染，与患者免疫力低下、基础疾病重、抗生素滥用及医源性因素有关。其临床表现无特异性，诊断主要依靠血、尿培养及显微镜检找到真菌。
作者介绍
佘光域
佘光域，主治医师，年毕业于南华大学。主攻泌尿系结石，前列腺疾病的诊治。医院人才培训班、广医腔内泌尿外科研修班等相关培训。
导师介绍
龙永福
龙永福主任
医院泌尿外科科主任
主任医师
研究生导师
年7月毕业于衡阳医学院，年3月至年3医院进修泌尿外科。擅长泌尿外科微创技术，熟练掌握腹腔镜、输尿管软镜、肾镜及前列腺电切镜技术，在泌尿系结石治疗方面造诣很深。曾获市级科研成果三等奖三次，发表论文十余篇。
导师推荐
孤立肾急性上尿路结石梗阻合并严重感染的处理，原则上是在抗感染、抗休克的同时，力求尽快解除梗阻。解除梗阻的方法可选择内支架引流、肾穿刺造口引流、或手术取石。本文作者用一真实病例的诊治过程，反映了基层医生处理此类病人的思路与困惑。作者在明确感染菌上做得很好，明确了真菌感染，合理使用了抗真菌治疗。急诊引流手术时比较犹豫，造成了内外引流，加重手术创伤。在第二期取石后，明知残留下盏结石，而未做处理就拔内支架，造成再次梗阻。整个过程有成功，也有教训，值得分享。
··『积大杯』泌尿系结石手术视频大赛专区··
年“究镜-积大杯”赛区导师名单及启动会精彩回顾
年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛第三轮通知
年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛第二轮通知
年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛第一轮通知
稿件中的所有内容未获究镜团队授权，
严禁以任何形式在其他渠道公开发表，
一经发现取消参赛资格。
本内容仅供参考，不作为临床诊治的法律依据！
转载需经究镜团队授权！
您有优秀课件、独特想法、专业创意、独特病例？
您愿与全国同道分享您个人科研以及临床经验？
所有专业的想法您都可以给究“镜”平台投稿！
期待您来究“镜”论道！
投稿邮箱：semilive-endourology
vip..
