各位临床医生：三甲复审核心条款4.27.5.1要求：临床医生需熟悉疾病分类与手术操作分类，检查时需询问5名医生（中，初级）了解其对疾病分类与手术操作分类相关知识的知晓度%，
一、疾病分类的概念
l疾病分类是根据疾病的病因、解剖部位、临床表现和病理等特性，将疾病进行排列分组，使其成为一个有序的组合。
l疾病分类集基础医学、临床医学、临床流行病学、医学术语分类规则等方面的知识于一身，是将原始资料加工成为信息的重要工具。
l统一的疾病命名是分类的基础，标准医院间地区间乃至国际间交流、比较的桥梁。
一疾病命名
疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其他疾病，理想的疾病名称应既能反应疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一性的。
二疾病分类
在疾病分类方案中，最有影响力，在世界上最为普及的是国际疾病分类（ICD）。ICD已有一百多年的历史，经过了十次修订，它最早是为了死亡原因的统计，这个目的直至今天仍然是重要的目的之一。ICD自第六次修订以后，医院疾病的分类，也因此受到世界各国的支持与欢迎，在以后的修订演变中，特别是从第九次修订起，医院疾病统计，医院管理和医疗付款等方面的需要，这种演变拓宽了ICD的用途。ICD-10的修订，在其内容上增补得更加详细，更能反映当前医学发展的现状。
三疾病分类轴心
疾病分类轴心是分类时所采用疾病的某种特征，国际疾病分类是用编码的方法表示疾病分组的情况。ICD分类轴心：
病因+病理+临床表现+解剖部位
因此疾病分类是一个多轴心的分类系统。
四、国际疾病分类的概念和内容
（一）国际疾病分类
国际疾病分类（ICD）是世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法，是目前国际上通用的疾病分类方法，按照世界卫生组织的统一标准，将疾病名称转换成字母和数字形式的代码，来实现国际间的交流、医学科研检索等功能。
目前，广泛使用的是国际疾病分类第十次修订版，简称ICD-10。我国也是使用的ICD-10，其全称为“疾病和有关健康问题国际统计分类”，涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章内容。它与ICD-9最大的区别是使用了字母和数字组合，如急性阑尾炎，ICD-9编码为.9，ICD-10编码为K35.9
ICD-10编码范围A00-Z99
五、国际疾病分类的任务和意义
（一）国际疾病分类不是疾病命名的标准
国际疾病分类是分类的国际标准，也是各国进行卫生信息交流的基础。国际疾病分类不是疾病命名的标准，国际上有一个组织称之为IND，负责疾病名称标准化的工作。但无论如何国际疾病分类一书是一本分类的专辑，其中使用的疾病名称不能认定都是标准的名称。因此，医师书写疾病诊断时可以参考ICD-10中的疾病诊断，但不能要求完全按照ICD-10书写诊断，因为ICD-10不是标准疾病命名。国际疾病分类弊端不能区分左右，如左肾结石和右肾结石的编码都是N20
六、ICD-10的专用术语
1、类目指三位数编码，包括一个字母和两位数。例如：A01伤寒和副伤寒。
2、亚目指四位数编码，包括一个字母、三位数字和一个小数点。例如：A01.0伤寒。
3、细目指五位数编码，包括一个字母、四位数字和一个小数点。如S02.01顶骨开放性骨折
4、主要编码和附加编码
主要编码指对主要疾病的编码，通常是患者住院的原因，例如：行人由于被车撞伤，患者右股骨骨折，主要编码为股骨骨折S72.9，机动车辆与行人碰撞的交通事故V09.2为附加编码。
病案首页上以损伤和中毒为主要诊断的，必须填写损伤中毒原因。
合并编码
当两个疾病诊断或者一个疾病伴有相关的临床表现被分类到一个编码时，这个编码称之为合并编码。胆囊结石伴慢性胆囊炎，编码为K80.1，不能分别编码为慢性胆囊炎K81.1和胆囊结石K80.2。
5、形态学编码是说明肿瘤的组织来源和动态的编码，肿瘤有两个编码，一个是部位编码，（主）一个是形态学编码（附加），肿瘤的形态学编码是采用组织学+动态编码构成，例如：M/3腺泡细胞瘤，M是组织学编码，表示是腺泡组织，而/3表示恶性，肿瘤的动态编码有固定的意义，表示如下：
/0良性
/1交界恶性（动态未定）或性质未特指
/2原位癌
/3恶性
/6继发性肿瘤
主要诊断选择规则
世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。通过主要诊断的编码和统计，医院住院患者的疾病谱，进而形成地区或国家的住院患者疾病谱。即主要诊断的正确选择，从医院方面来讲，有管理方面的意义；从卫生部来讲，这些数据应有流行病学的意义，为其宏观管理提供基础数据。根据世界卫生组织对于主要诊断选择原则的建议，各国或多或少地做了修改。我国和发达国家的基本思想一致，选择本次住院主要原因作为主要诊断。
1、总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，影响住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断。
2、对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
例1：高血压动脉硬化性心脏病
心律不齐
选择：高血压动脉硬化性心脏病
例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性膈面正后壁心肌梗死
选择：急性膈面正后壁心肌梗死
3、对已治疗和未治疗的疾病，选择已治疗的疾病为主要诊断。
例1：急性胃肠炎（已治疗）
高血压性心脏病（未治疗）
选择：急性胃肠炎
例2：重症肌无力（未治疗）
流行性感冒（已治疗）
选择：流行性感冒
9、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码。
例如：胸部穿刺伤伴有血气胸
选择：创伤性血气胸S27.2
10、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。
例如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤
选择：大脑挫裂伤S06.3
11、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。
例如：创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤
选择：创伤性硬脑膜下出血S06.4
14、恶性肿瘤主要诊断的选择
l原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。
例：右下叶肺鳞状细胞癌
脑转移癌
选择：右下叶肺鳞状细胞癌
例：胃癌
肝转移癌
（操作：肝局部灌注化疗）
选择：肝转移癌
l未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发肿瘤为主要编码。
例1：肝转移癌
选择：肝转移癌
l肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要编码。化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。例：肺癌术后
化疗
选择：肺癌术后化疗
例：结肠癌术后化疗（第六次）
（于入院化疗后死亡）
选择：结肠癌
结肠癌术后化疗（次要编码）
l非首次入院的选择。（根据此次治疗目的）
当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位和继发部位），并做术后放化时，以恶性肿瘤为主要诊断。
例1：原发性肺癌
继发性骨恶性肿瘤
（行骨肿瘤切除术）
注：医院或本院住院治疗过肺癌
选择：继发性骨恶性肿瘤
l恶性肿瘤病情相对稳定的，选择此次入院治疗的疾病为主要诊断。
例：胃窦癌术后
肺炎
（本次入院治疗肺炎）
选择：肺炎
l恶性肿瘤手术后的入院复查，选择恶性肿瘤治疗后的随诊检查
例：食管癌术后
（入院行胃镜检查）
选择：恶性肿瘤手术后的随诊检查Z08.0
例：膀胱癌术后
（入院行膀胱镜检查）
选择：恶性肿瘤手术后的随诊检查Z08.0
手术操作分类概述
n早期的手术定义局限为：在手术室进行的，采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作。
n医疗操作分类：它通常是指对内科诊断性，治疗性操作的分类，如各种内镜的单纯诊断性检查式检查的同时伴有治疗。
n“手术操作分类”这样的名称是将早期的“手术”和后来的“医疗操作”两个概念结合在一起形成一个综合的术语。严格来讲，狭义的“手术分类”定义仍可沿用上述定义但还应包括利用冷凝、电灼、激光等手段的手术方式，手术室医院管理者所关心的重要数据。但现在使用的常常是广义的定义，也就是说将“手术”和“操作”合并一起统称为“手术操作分类”，当三个词的任何一个出现，其含义也通常是指广义的定义，其意义完全相同。
n广义的手术操作分类定义：对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术，内科非手术诊断和治疗性操作，实验室检查及少量对标本诊断性操作的分类
年卫生部决定采用美国国际分类临床修订本第三卷（ICD-9-CM-3）作为我国统一使用的手术操作分类编码。
手术操作分类编码范围00-99
ICD-9-CM-3也有类目、亚目和细目的术语，但类目是指两位数编码，亚目指三位数编码，细目指四位数编码。除少数没有细目条目和可编码至亚目外，其余的应编码至细目。
如：13类目：晶体手术
13.0亚目：去除晶体异物
13.01细目：用磁吸法的去除晶体异物
三、手术操作名称与编码的关系
手术操作名称的各个组成成分都有可能影响到编码，因此完全准确的名称对于编码的准确性起着关键的作用。构成手术名称的主要成分如下：
（范围）部位+术式+入路+疾病性质
四、主要手术操作的选择
手术操作分类与疾病分类一样，同样有主要操作与次要操作之分，即也有主要编码与次要编码。医师应对患者所施的所有手术操作都有详细记录，要把主要手术放在第一条。
2、内科各种诊断性穿刺
腹腔穿刺术54.91骨髓穿刺活组织检查41.31
腰椎穿刺03.31胸腔穿刺术34.91
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