尿路结石指南（一）
尿路结石指南（二）
尿路结石指南（三）
尿路结石指南（四）
↑↑↑接上期3.4.11腹腔镜与开放手术体外冲击波碎石和腔内泌尿外科手术(URS和PNL)的进步大大缩小了开放或腹腔镜结石手术的适应症。专家一致认为，大多数复杂的结石，包括部分和完全铸型结石，应该主要用经皮肾镜取石术处理。此外，经皮肾镜取石术和输尿管软镜取石术相结合的方法也可能是一种合适的手术方案。如果经皮穿刺较难成功，或者多种腔内泌尿外科手术均未成功，开放或腹腔镜手术可能是有效的治疗选择。
很少有研究报道腹腔镜取石术。这类手术通常只用于特殊病例。当相关技术熟练时，腹腔镜下输尿管切开取石术可替代输尿管镜取石术或体外冲击波碎石术处理较大的输尿管上段结石。这些更具侵入性的手术可实现较高的结石清除率和更低的辅助治疗率。最近的一项Meta分析结果显示，是否留置支架对腹腔镜输尿管切开取石术后没有差别。病人数量有限的少量研究报道了使用机器人手术治疗泌尿系结石。在其他术式都尝试过后，开放手术是最后的治疗选择。
3.4.11.1腹腔镜和开放手术的证据和指南摘要推荐
强度等级
当冲击波碎石、逆行或顺行输尿管镜取石术和经皮肾镜取石术处理失败或很难成功处理结石时，可选择腹腔镜或开放手术取石。
强
3.4.12石街石街是一种结石碎片在输尿管中的堆积，而且可能会使影响尿液排出。4%-7%的体外冲击波碎石患者会出现石街，而且结石体积是石街形成的主要影响因素。
输尿管梗阻是石街的一个主要危害，而且23%患者是无症状性（输尿管梗阻）。8个随机对照试验的荟萃分析(n=)建议在体外冲击波碎石之前置入支架可减少石街的形成，但对结石清除率或辅助治疗方面帮助不大。
无症状石街可首选保守治疗，药物排石疗法有助于结石排出，同时减少内镜干预。输尿管镜和体外冲击波碎石是治疗石街的有效方法。在泌尿系感染或发热的情况下，最好行经皮肾造瘘术降低肾盂内压。
3.4.11.1石街治疗证据和指南摘要
证据汇总
证据等级
药物排石疗法提高石街排石率
1b
输尿管镜检查是治疗石街的有效方法。
3
目前仅有低水平的证据支持体外冲击波碎石术或输尿管镜取石术治疗石街。
4
推荐
强度等级
经皮肾造瘘术治疗合并尿路感染(UTI)/发热的石街)。
弱
当出现结石碎块较大石街时，可行体外冲击波碎石术和输尿管镜取石术（无泌尿系感染征象）
弱
3.4.13残余结石患者的治疗体外冲击波碎石术、输尿管镜取石术或经皮肾镜取石术进行初步治疗后，残留的结石碎片需要再次的手术。大多数研究表明，术后影像学检查最早在术后的第一天或第一周内进行。石粉或残留碎片造成的假阳性结果可能会导致过度治疗，然而这些结石通常会自行排出而不会引起任何结石相关事件。因此，术后4周行影像学检查似乎最为合适。与US、KUB和IVU相比，非增强计算机断层扫描（NCCT）对发现输尿管或肾结石术后微小残留结石具有更高的敏感性。然而，非增强CT上存在残余结石的患者中，超过50%患者可能不会经历过与结石相关的事件。
比于KUB和US，明显的是非增强CT对残余结石具有高度灵敏性。但这必须权衡临床无意义结石检出率与电离辐射两者间的利弊。在缺乏高水平支持证据的情况下，术后影像学随访和二次干预的必要性由医师酌情考虑。感染性结石治疗后残留结石患者结石复发风险较其他类型结石高，21%-59%的残余结石患者在五年内需接受再次治疗。相比于更小结石，5毫米的结石碎片更有可能需要再次治疗。有证据表明，2mm的结石碎片更容易增大，尽管这与一年随访增加再次干预率无关。
3.4.13.1残余结石患者治疗的证据和指南摘要
证据汇总
证据等级
要检查体外冲击波碎石、输尿管镜碎石术或经皮肾镜取石术后的残余碎片，延迟影像学检查更优于术后即刻影像学检查。
3
推荐
强度等级
在冲击波碎石术、输尿管镜碎石术或经皮输尿管镜检查后进行影像学检查，以明确是否有残余结石碎片。
强
3.4.14对特定患者群体的治疗3.4.14.1妊娠期泌尿系结石的治疗及相关问题
妊娠期泌尿系结石患者的临床处理较复杂，需要患者、放射科医生、产科医生和泌尿科医生的密切合作。有关影像学诊断请参见第3.3.1节。
如果（结石）不能自行排出，或其他相关症状(如严重的肾积水或终止妊娠等严重症状)，相比保守治疗，放置输尿管支架或经皮肾造瘘管引流更能有效缓解症状。但是这些暂时性治疗往往引起患者的不适，同时可能会因输尿管支架或肾造瘘管壁长结石需要反复更换（引流管）。
在这些情况下，输尿管镜检往往更加合适。与临时性双J管相比，输尿管镜检查直到分娩结束支架更换次数少，下尿路刺激症状少，同时患者满意度更高。
对于妊娠期泌尿系结石非急诊输尿管镜检术最好在妊娠中期由有经验的泌尿科医生进行，同时了解病人妊娠相关情况（包括与新生儿科和产科取得联系）。
虽然（方法）可行，但经皮肾镜取石术治疗妊娠期泌尿系结石仍是个人决定，医院进行，妊娠仍然是体外冲击波碎石术的绝对禁忌症。
3.4.14.1.1妊娠期泌尿系结石及相关问题治疗的证据和指南摘要
证据汇总
证据等级
在妊娠期出现中-重度肾积水的治疗中，留置输尿管支架比保守治疗更有效。
1b
输尿管镜手术是避免长期支架置入/引流的合理选择。
1a
妊娠期输尿管支架管结石垢发生率较高。
3
推荐
强度等级
对没有相关并发症的妊娠期泌尿系结石患者采取保守治疗(除非有需要干预临床指征)。
强
3.4.14.2尿流改道患者泌尿系结石的治疗
病因学
尿流改道患者在肾集合系统和输尿管、尿管或可控性储尿囊形成结石的风险很高。代谢因素(高钙尿、高草酸尿和低枸橼酸尿)、细菌感染、异物、粘液分泌和尿潴留是结石形成的原因(第3.1.3节)。一项研究表明，接受过经皮肾镜取石术的尿流改道患者在5年内上尿路结石的复发风险为63%。
治疗
体外冲击波碎石术可以有效处理较小的上尿路结石。在大多数情况下，为了实现结石完全清除，腔内泌尿外科技术是必要的。对于长且曲折的输尿管或输尿管开口未能见到的患者，逆行腔内手术可能十分困难或无法实现。
对于引流管腔内结石，可以使用标准手术方式(包括体外冲击波碎石和输尿管软镜)通过自然腔道将结石(与支架一起)取出。在可控性尿流改道中必须谨慎进行手术操作，避免对控尿机制产生干扰。
在一些病例中，决定经皮入路取石前应进行CT检查以评估是否存在肠道的覆盖。如果存在（肠道的覆盖），应考虑开放手术。
预防
尿流改道结石患者的（结石）复发风险很高。代谢评估和密切随访可获得长期有效预防的风险参数。预防措施包括代谢异常、泌尿系感染的适当治疗、利尿或增加患者的尿量。
3.4.14.2.1.尿流改道患者结石治疗的证据和指南摘要证据汇总
证据等级
方法的选择取决于管道或肠道储尿囊中输尿管口的识别。当逆行入路不可能时，顺行经皮肾镜是另一种选择。
4
推荐
强度等级
对于尿流改道患者的巨大肾结石、或逆行途径取石困难或不适合体外冲击波碎石的输尿管结石患者，均可采用经皮肾镜取石。
强
3.4.14.3神经源性膀胱结石的治疗
病因学、临床表现和诊断
神经源性膀胱的合并尿路结石患者常常伴随更多的结石危险因素，如菌尿、肾积水、肾输尿管返流、肾脏瘢痕、下尿路重建和脊髓胸段受损。其中最常见的原因是尿潴留和泌尿系感染(第3.1.3节)。留置导尿管和肠代膀胱手术器械介入治疗膀胱功能障碍均会增加泌尿系感染的风险。结石可以在尿路的任何部位形成，其中膀胱更易形成，尤其是膀胱扩大成形术后。
由于膀胱感觉障碍和尿道功能障碍，在没有临床症状的情况下，诊断结石常较为困难且不及时。自我导尿困难者应导致怀疑膀胱结石，同时术前需要进行影像学检查(US、CT)以确定临床诊断。
治疗
神经源性膀胱患者的结石治疗类似于第3.3.3节所述。在脊髓脊膜膨出患者中，乳胶过敏很常见，因此要谨慎选择治疗方法。因为无法使用脊髓麻醉，这些病人的任何手术均应使用全身麻醉。骨骼变形往往使得手术定位难度增加。对膀胱扩大成形术后伴感觉障碍的卧床患者中，通过膀胱定期冲洗显著降低结石形成风险。
纠正代谢紊乱、控制泌尿系感染和恢复膀胱的正常储存/排尿功能可以长期有效的预防神经源性膀胱结石的发生。
3.4.14.3.1神经源性膀胱结石治疗的证据和指南摘要
证据汇总
证据等级
接受尿流改道和/或患有神经源性膀胱功能障碍的患者结石复发的风险增加。
3
推荐
强度等级
由于脊髓脊膜膨出患者中乳胶过敏是很常见，无论治疗方法如何，都要采取适当的措施。
强
3.4.14.4移植肾患者的结石治疗
移植肾中的结石既可源于供体，亦可为受体新生结石。常规的超声检查通常可以发现，对于诊断不明确时，可进行非增强计算机断层扫描（NCCT）检查。
病因学移植患者的肾功能依赖于孤立肾来维持，尿潴留/梗阻的等引起的相关损害需要立即干预。这些患者新发结石形成的危险因素是多方面的：
免疫抑制会增加感染风险，导致尿路感染复发。
滤过率升高、过度碱性尿液、肾小管性酸中毒(RTA)和持续性三级甲状旁腺功能亢进症引起的血清钙升高是生化危险因素。
移植肾结石发生率为1%。
治疗
尽管治疗原则与其他肾脏结石没有明显差异，但在移植肾中选择合适的取石术式较困难。如移植肾功能、凝血状态以及由于移植肾位置的特殊造成的解剖困难将直接影响手术方式的选择。其他因素如移植肾功能、凝血状态、（移植肾）髂骨位置等，将直接影响手术策略。
对于较大的肾结石或输尿管结石治疗，熟练的经皮肾穿刺配合顺行输尿管镜检更为有利。输尿管软镜微型化和钬激光的引入使经尿道输尿管取石术成为移植肾泌尿系结石的有效治疗选择，但必须谨慎存在对临近器官的潜在损伤。由于输尿管吻合口位于前方和输尿管的曲折，造成输尿管软镜治疗移植肾结石存在困难。移植前可能需要对供体肾结石进行处理，从而扩大可供移植使用的对象。移植后的肾结石也需要治疗以维持移植肾功能。一项评估移植前和移植后经尿道输尿管镜取术结果的研究显示，肾移植前URS的结石清除率为%，总体并发症发生率为7.5%，而肾移植后经尿道输尿管镜取石术的结石清除率为60-%，总体并发症发生率为12.9%；大多数并发症为Clavien1级。
3.4.14.4.1肾移植患者结石治疗的证据和指南摘要
证据汇总
证据等级
对于无症状的小结石，保守治疗只适用于密切随访和依从性强的病人。
3
对于肾盏小结石，冲击波碎石术是一种并发症风险最小的选择，但结石定位难且结石清除率低。
4
推荐
强度等级
目前的常规治疗同样适用于移植肾结石患者，包括冲击波碎石术、输尿管软镜取石术和经皮肾镜取石术。
弱
3.4.14.5取石中的特殊问题
表3.8：取石过程中的特殊问题
肾盏憩室结石
·可使用体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术或输尿管软镜取石术。
·也可以使用后腹腔镜下手术取石。
·患者无症状可能由于结石崩解(SWL)而暂时缓解，崩解的结石碎块位于原来的位置可能因为盏颈狭窄。
马蹄肾
·治疗可以按照上述方法处理。
·体外冲击波的排石率可能较低。
·输尿管软镜取石术可获得较高的结石清除率。
盆腔异位肾结石
·体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术、输尿管软镜取石术或腹腔镜手术。
·对于肥胖患者，可选择输尿管软镜取石术、经皮肾镜取石术或开放手术。
原位新膀胱中形成的石头
·结石都必须个体化考虑和处理。
UPJ梗阻患者
·当（输尿管）流出道异常时，可以通过经皮肾镜取石术联合经皮肾盂内切开或开腹/腹腔镜重建手术取出UPJ结石。
·经尿道输尿管镜取石术联合钬激光行肾盂腔内切开术。
·为防止结石从肾盂输尿管切口掉出，可以考虑使用球囊导管撑开术。
·开放手术矫正UPJ梗阻(肾盂成形术)并去除结石是一个可行的选择。
3.4.15儿童结石的治疗由于全球缺乏大规模流行病学研究，儿童肾结石的切确发病率仍不清楚。来自国内外流行病学研究和大型数据库统计表明，在过去几十年中，儿科泌尿系结石疾病的发病率和流行率有所增加。男孩在出生后的前十年最常受到影响，但发病率增长最快的是大龄青春期女性。
儿童结石成分与成人相似，以草酸钙结石为主。与以往数据相比，导致结石形成的代谢异常因素在儿童中较为少见。（代谢异常）以低枸橼酸尿、低尿量和高钙尿为主。影响主要的代谢异常可能是年龄因素，高钙尿和低枸橼酸尿分别是10岁和10岁儿童中最常见的病因。导致结石形成的遗传性或全身性疾病(如胱氨酸尿症或肾钙质沉着症)在儿童结石17%的确定原因中的占比很少。尽管有一些证据表明，儿童每天的饮水量减少，摄入钠增多，但是饮食在儿童结石形成中的具体作用仍然不清楚。
诊断过程见3.3.3.2节，急诊（肾脏）减压见3.4.2节。代谢评估见第4章。
3.4.15.1临床表现
患有泌尿系结石的儿童可能没有症状，也可能出现非特异性症状，往往需要高度怀疑才能做出正确的诊断。症状一般与年龄相关，40%的婴儿出现哭闹、烦躁和呕吐，而在年龄较大的儿童中，腰痛、镜下或肉眼血尿以及反复尿路感染更为常见。
3.4.15.2保守治疗
无论是输尿管结石药物排石试验安慰剂的证据、小规模队列研究肾结石的证据、还是原发结石或SWL、RIRS、PNL术后残余结石，目前缺乏保守治疗小儿结石的证据。保守治疗可能是单发、无症状的肾下盏结石提高结石排出率的首选方法，特别是对于非鸟粪石、7mm非胱氨酸结石、解剖无异常的患者。对于其他部位的结石无论大小都应进行干预。
3.4.15.3儿童的药物排石疗法
关于药物排石作为一种超适应症治疗儿童结石的研究有限，且其结果相互矛盾。最近的一项5项试验的荟萃分析研究表明，肾上腺素能α拮抗剂(坦索罗辛0.2-0.4mg/d和多沙唑嗪0.03mg/kg/d)与对照组(OR=2.7，p=0.)相比，在不显著增加治疗不良事件(OR=2.01，p=0.17)的情况下，能有效地提高结石清除率。同样，一项对6项安慰剂对照研究的最新研究显示，α拮抗剂可能会增加输尿管远端结石的结石清除率(RR：1.34，95%CI：1.16-1.54)。由于研究的局限性和不确定性，药物排石疗法对住院时间、疼痛发作或最终结石治疗后残留结石二次手术的影响尚不能得出结论。
3.4.15.4体外冲击波碎石术
冲击波碎石术仍然是大多数儿童输尿管结石的一线治疗方法。然而，对于直径10毫米的结石、嵌顿性结石、一水草酸钙或胱氨酸结石、或者解剖不良且定位困难的儿童结石，这种方法成功可能性较低。
关于儿童体外冲击波碎石术的研究表明，其总体结石清除率为70%-90%，再治疗率为4%-50%，4%-12.5%的患者需要辅助手段治疗。在对名接受体外冲击波碎石术治疗的儿科患者进行的14项荟萃分析研究中，发现结石10mm的结石清除率明显高于10mm的结石，再治疗率随结石体积增大而升高。有关临床实践请参阅第3.4.5节。最近一项关于低频体外冲击波碎石术与高频体外冲击波碎石术治疗肾结石的荟萃分析显了体外冲击波碎石术对结石清除率的效果、严重不良事件、并发症以及残余结石二次手术率等问题，但其证据质量非常低。冲击波碎石术耐受性好，但儿童的体外冲击波碎石术仍需全身麻醉。随着现代(第二代和第三代)碎石机的改进，越来越多年长、配合度高的儿童选择使用静脉镇静、自控镇痛或完全不用药等方式成功进行治疗。
基于最近的一项Meta分析研究结果，该研究比较了SWL与肾结石溶解治疗、SWL与输尿管镜钬激光或气压弹道碎石治疗输尿管远端结石的疗效，尚不能得出体外冲击波碎石术在结石清除率、严重不良事件或并发症以及残余结石二次手术的确切结论。
处理直径1-2cm肾下盏结石时，与微创经皮肾穿刺取石术比较，体外冲击波碎石术的结石清除率较低(RR：0.88，95%CI：0.80~0.97；中等质量证据)，二次手术率（RR：2.5，95%CI：1.01~6.20；低质量证据）；然而，体外冲击波碎石术有更低的并发症（RR：0.13，95%CI：0.02~0.98；低质量证据）。
3.4.15.5腔内手术
硬性/半硬性输尿管镜检查
近年来，输尿管软镜越来越多地用于儿童输尿管结石。输尿管镜检查结石清除率为81%-98%，再次治疗率为6.3%-10%，并发症发生率为1.9%-23%。与成人相似，输尿管镜取石术前不需要常规支架置入术。然而，术前支架植入可能会增加输尿管镜取石术的结石清除率并降低并发症发生率。儿童输尿管镜取石术术后置入支架是麻醉的适应症。
输尿管软镜/逆行肾内手术
应用输尿管软镜(FURS)治疗小儿肾结石已成为一种有效的治疗方法。最近的研究显示其结石清除率为76%-%，再治疗率为0%-19%，并发症发生率为0-28%。年龄小、胱氨酸成分、结石直径大以及未预留支架等因素容易导致儿童输尿管软镜(FURS)手术失败。
虽然缺乏权威的证据来支持，在不适用体外冲击波碎石术情况下，输尿管软镜(FURS)可能是治疗低钙结石一种特别有效的选择。
对于较大的复杂肾结石，与经皮肾镜取石术相比，输尿管软镜取石术的结石清除率明显较低(71%vs.95%)，与较少的辐射暴露、较低的并发症发生率和较短的住院时间密切有关。回顾性数据表明，与微创经皮手术相比，输尿管软镜取石术可能具有结石清除率更低，手术时间更短、透视时间更少和住院时间更短的（优势）。最近发表的荟萃分析也证实了上述结果。
经皮肾镜取石术
儿童经皮肾镜取石术的适应症与成人相似，包括2厘米肾结石、不适用体外冲击波碎石术和输尿管镜取石术的小结石。据报道，单次经皮肾镜取石术治疗后儿童的结石清除率为71.4%-95%，总体并发症发生率为20%。失血量增加与严重的肾积水、更长的手术时间以及更多更大的取石通道等方面相关。儿童年龄和结石负荷使术中容易使用创伤较大的器械。设备的微型化增加了无管化儿童中的适应症，这可以减少住院时间和术后疼痛。
有人担心经皮肾镜取石术对发育中儿童的肾实质可能存在不良影响。然而，仅有5%的病例报告了局灶性损伤。Cicekbilek等人在经皮肾镜取石术前和术后进行二巯基琥珀酸(DMSA)扫描检查，研究表明通道大小在12-24F之间的不会对儿童肾脏造成重大伤害。
3.4.15.6开放和腹腔镜/机器人辅助结石手术
随着体外冲击波碎石术、输尿管软镜取石术和经皮肾镜取石术技术的进步，很少有小儿尿石症需要开放手术。从美国国家住院患者样本(NIS)数据库中提取的2-年数据显示，在美国，2.6%的住院患者(年龄15-17岁，52%)接受了切口手术(主要是肾结石切开、肾盂切开和输尿管切开)，这些患者需要手术治疗泌尿系结石。腹腔镜治疗小儿肾结石和输尿管结石，在符合特定适应症的情况下是一种安全有效的手术方法。腹腔镜手术治疗小儿肾结石和输尿管结石是一种安全有效的手术方法。腹腔镜肾盂切开取石术应用于≥1cm位于肾盂外的单发结石，或腹腔镜输尿管切开取石术应用于≥1.5cm嵌顿的输尿管结石，或应用于对SWL或URS顽固性的输尿管结石时，都有%结石清除率的报道。关于机器人辅助腹腔镜治疗小儿尿石症的疗效和并发症的数据极其有限。
3.4.15.7关于预防复发的特别考虑
所有儿童结石患者都需要对检测到的结石类型进行代谢评估和预防复发。儿童是结石复发的高危人群
3.4.15.8儿童结石治疗的证据和指南摘要
证据汇总
证据等级
对于儿童患者，体外冲击波碎石术、输尿管软镜取石术和经皮肾镜取石术的手术并发症和成人接近。
1b
推荐
强度等级
如果能够定位，冲击波碎石术(SWL)可作为儿童单侧、10mm输尿管结石的一线治疗。
强
输尿管镜检查是治疗不适用SWL的输尿管结石的一种可行的选择。
强
儿童肾结石最大直径为20mm(~mm2)者可行冲击波碎石术。
强
直径20mm(~mm2)的肾盂或肾盏结石的可行经皮肾镜取石术。
强
对于所有部位小于20mm的肾内结石可选择输尿管软镜。
弱
（未完待续……）原文链接：
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