（二）、泌尿外科学习体会与总结
1.Glickman泌尿和肾脏中心概况
在《美国新闻和世界报道》“医院”评比中，克利夫兰医学中心在泌尿和肾脏专科领域连续12年排名第二。曾在《美国新闻和世界报道》评定“-13医院”排名中，克利夫兰医学中心Glickman泌尿和肾脏中心在泌尿和肾脏专科领域排名第一。
EricA.Klein博士是Glickman泌尿和肾脏中心的主席，其临床特长是前列腺癌、肾肿瘤、保留神经的根治性前列腺切除术和腹膜后淋巴结切除术。Klein博士连续多年被评为美国最佳医生，荣获了由美国癌症协会、匹兹堡大学医院颁发的多种奖项。
图1Glickman泌尿和肾脏中心的主席EricA.Klein
ClevelandClinic很早就一直在宣传和倡导的GroupPracticeModel（团队诊疗模式），意思是把某个器官或疾病系统的有关专业结合起来，按照系统、疾病来划分，组建成各个Institute，为患者提供更高水平的医疗服务，也就是“多学科综合治疗”。
在泌尿外科专业领域，与多数单位不同，克利夫兰医学中心将泌尿外科和肾脏病合并为Glickman泌尿和肾脏病研究所，这样不仅方便患者就医，而且促进了内外科医师之间的沟通协作。医生们对于疾病的认识、知识更新得以经常交流，从而实现共同提高，而在面对同一个患者的时候，内科、外科针对不同的治疗方案很自然、顺畅地进行讨论、沟通，可减少专科医师认识方面的局限性，使患者尽可能得到合理的整体治疗。
克利夫兰泌尿肾病中心包括泌尿外科和肾病两个专科。泌尿外科分女性泌尿外科组、泌尿生殖重建组、肾移植组、结石组、肿瘤组、男科组、男性不育组、小儿泌尿外科组、微创机器人手术组、男性健康中心（男性常见疾病如前列腺增生，前列腺癌，高血压，肾脏疾病，肾移植，糖尿病的筛查，健康咨询，流行病学方面的研究）。肾病专科注意包括慢性肾病治疗中心、血液透析中心、肾脏疾病治疗中心。
泌尿和肾脏中心实施了世界上第一例经阴道肾切除术，第一例机器人移植肾脏肿瘤局部切除术，第一例机器人单孔经脐肾切除术，第一例经会阴单孔机器人前列腺癌根治术。世界上最早开展全腔镜下根治性膀胱切除+尿流改道手术。平均每年根治性肾切除和肾部分切除手术约例，前列腺癌手术例，全膀胱例，睾丸癌腹膜后淋巴结清扫约40例。在开展常规手术的同时，在手术难度和手术技巧上也不断的进行创新和挑战，如机器人儿童肾部分切除手术、孕妇妊娠期间机器人肾部分切除手术、肾脏手术的3D打印技术。
女性泌尿外科主要致力于女性尿失禁、盆底脏器脱垂的治疗，开展的手术项目：女性尿失禁（经阴道悬吊手术、骶神经刺激、Botox注射，膀胱扩大术），盆腔脏器脱垂（经阴道修补、吊带手术、开放或机器人辅助阴道荐骨后壁固定术）以及OAB和IC的手术和非手术治疗；每年开展经阴道悬吊手术约台，膀胱阴道瘘修和输尿管瘘手术约台。
重建泌尿外科开展的手术项目主要有:尿道成形再造术、假体植入、人工括约肌植入、尿道悬吊术、直肠尿道瘘、尿道皮肤瘘、阴茎下屈畸形矫正术、尿道下裂、神经源性膀胱。阴茎睾丸肿瘤、睾丸假体植入、膀胱扩大术、尿道皮肤造口、尿路改道术。
男性不育科开展的项目：输精管复通，精子银行、显微精子注射、精索静脉曲张手术、慢性睾丸疼痛的精索去神经支配手术和肉毒素注射手术、精索囊肿手术、阴囊的非肿瘤手术。
2.Glickman泌尿外科门诊
美国的门诊一般采取预约制，泌尿外科门诊在Q楼的7楼，一般是Staff（Attending）才有资格坐门诊，我的带教老师Kaouk教授是每周三、四门诊，患者全部预约，每天患者约30左右，诊室总共有5~6间，护士负责接待病人、安排病人进哪个诊室、以及安排就诊后病人的住院手术时间。病人进入诊室后，由Staff下面的Resident先询问病史，然后向Staff汇报，然后主治医生进入诊室，到克里夫兰诊所就诊的病人医院的诊治，诊断一般都比较明确，医院医院的病情资料，如果在克里夫医院就诊过的，在门诊的电脑系统就可以查看病情资料，就诊开始先拉拉家常，什么你是哪里人，在哪里看过，哪个医生看过，或者哪个医生和我打过电话（美国的病人一般都比较信任医生，特别是像克里医院），然后再详细询问病史，每个病人都做专科体检，明确后，主诊医生决定治疗方案后，向病人介绍病情，包括诊断，以及后续的治疗方案，就诊结束后，护士负责住院手术和随访的安排。其实在美国看病并没有我们想象的困难，虽然实行预约制，但是对于重症或肿瘤患者，会优先安排住院治疗的，患者并不会等待太久。
诊治过程全程电子信息化，便于数据统计分析、患者交接及转诊。手术患者无需携带病历及影像学检查资料。
图2患者及家属候诊区
3.Glickman泌尿外科住院部
泌尿外科病房位于G楼90楼，病房以双人房位主，36张床位，全是专科护士和护工，穿不透颜色的工作服。病房里很安静。病房配置多个工作站，因此医生、护士工作起来很方便，好多工作可以在床边完成。整个病房只见到护士，没有看到专科医生，医生办公室在Q楼7-10楼，说明术后护理工作基本是由护士完成的，足见其扎实的专科技能。
克利夫兰的信息系统非常人性化和便利化，医生只要登录任何一部终端，就能看到总院和其他分院患者的全部信息。每位住院病人床前按1:1-2配备移动终端，可供医生和护士同时对患者进行操作。
4.Glickman泌尿外科手术
克里夫兰有5个手术室，约个手术间，心脏外科有独立的心脏外科楼和手术室，医院总共有8台机器人系统，分布在各个手术室，其中有一台专门为培训使用。为避免患者过度等待及其他意外，每个手术间手术量安排并不大，一般大手术不超过2台，手术过程精细化，淡化手术时间要求，保证了手术的高质量完成，很大程度上保证了术后的顺利恢复和病人的满意度。手术室旁即设有术中病理室，方便术中病理检查。放射医师也于手术室旁应召，以便随时行术中造影等检查，机器人设备工程师每天也在手术室正常上下班，一旦设备有故障可以及时解决。
图3SurgicalUrology图4家属休息区
图5手术室医生休息区
图6手术病理室图图7手术室柜锁
泌尿外科是手术科室，手术是该科主要的治疗手段。每年手术量余例次，全膀胱切除、前列腺癌根治等手术例次多，床位利用率高，平均住院时间短，与术前准备门诊化、术中规范细致操作、术后并发症少密切相关。住院患者基本上做到手术当日或前一日入院，准备工作绝大部分在门诊完成。除每周三早晨的多学科病例讨论外，一般麻醉科、手术室7点以前即开始工作，8点以前各手术科室完成开台，工作效率高。
泌尿外科一般在4-9号、21-25手术室手术，至少有3台机器人在用。平均每天手术约20台左右，其中机器人手术平均每天约4-6台左右。基本每天都有前列腺癌根治术。膀胱癌根治手术相对比较少，平均每周3台左右，结石手术行PCNL或输尿管软硬镜手术，每周约6-8台。泌尿外科的手术以机器人手术为主，腹腔镜手术很少。开放前列腺癌根治手术和膀胱癌手术不多。其他开展的手术主要有：女性尿失禁经阴道悬吊手术、盆腔脏器脱垂开放或机器人辅助阴道荐骨后壁固定术、假体植入、人工括约肌植入、尿道悬吊术、尿道下裂、输精管复通，慢性睾丸疼痛的精索去神经支配手术和肉毒素注射手术。
我在这里主要观摩学习的泌尿系统肿瘤的机器人手术。泌尿机器人中心主要有五位Staff手术，Kaouk、Stein、Haber、Stephenson、Fergany。其中Kaouk教授是泌尿微创机器人中心的主任。这五位大夫，均属于世界顶级泌尿外科大夫，他们的手术技艺高超，解剖精细，更值得指出的是他们对我们这些Observers都很Nice，会很耐心和主动的解答我们的问题，让我们很受感动。
图8与JihadKaouk教授合影
图9与RobertStein教授合影
图10RobertStein教授与ChinaObservers合影
5.Glickman泌尿外科教学与科研
这里的教授们带教意识很强，他们的做法值得国内好多教授们学习，我认为这方面还是存在一定差距的。对外科医生手术带教，会按照RESIDENT和FELLOW的年资不同，会有步骤地进行培训，以机器人手术为例，Resident往往在台上助手，Staff对Fellow就比较放手了，好多手术基本都是Fellow在主刀手术，Staff主动充当了其“解说员”，在旁边会对解剖、手术步骤、以及手术的注意要点都会做详细的讲解。一旦发现有困难，Staff就会上台帮助其解决问题，然后交由Staff继续手术。所以这里的Fellow,临床技能都会得到很快的提高。
科室重视教学，基本每月一个主题，从周一至周五早晨6:30至8点，基本每天都有不同形式的会议，内容广泛。经常天还没有亮，就要早起来参加早会，开完会以后还要赶快的处理患者，参加手术。他们的工作态度和精神让人敬佩。尤其是这里的住院医师和fellow工作还是蛮辛苦的。科室还会每年定期举办不同类型的国际和国内学习会议，相互交流经验。
图12机器人手术体位
图13参加第8届机器人泌尿外科手术国际论坛
图14参加机器人模拟技能训练（DrBower,Kristin）
图15腹腔镜模拟技能训练
图16CertificateofAttendande
（四）、结业
短短3个月的时间很快就过去了，但是克利夫兰医学中心给我留下了深刻的印象，让我受益良多，深深的感觉到：一个先进的集体需要各方面形成合力，每个个体都有能力和义务作出自己的贡献，我为人人，人人为我，才能实现集体和个人的双赢，也实现自身的价值。
最后感谢GraceYu老师，感谢泌尿外科的Debbi老师，感谢泌尿外科的老师们和我的老同学，在我学习期间为我们提供的真诚帮助！
参考文献：
1：维基百科：
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