微创经皮肾镜铥激光碎石术治疗肾盏憩室结石疗效及安全性分析
孙峰，陈保春，翟玉章，许衍超，马凰斌，田龙江，孙新成，史庆路
医院泌尿外科
肾盏憩室是位于肾实质内的囊性病变，其囊壁被覆无分泌及收缩功能的移行细胞，与肾脏集合系统有狭窄通道相连。由于肾盏憩室内尿液引流不畅，其并发憩室结石的发生率为50%[1]。约9.5%~50%的肾盏憩室结石患者因反复腰痛、血尿、泌尿感染症状需外科处理[2]。开放手术等传统方式处理肾盏憩室结石虽疗效确切，但创伤较大。我院自年2月至年1月采用MPCNL铥激光碎石术治疗肾盏憩室结石患者39例，疗效满意，报道如下。
1材料与方法临床资料本组39例患者，男18例，女21例；年龄35~67岁，平均48.6岁。因患侧腰部反复疼痛就诊12例，因肉眼血尿症状就诊5例，22例患者无明显症状，例行查体发现结石。患者均经泌尿系彩超检查提示肾盏憩室结石，随后行逆行肾盂造影及CT检查确诊。单纯肾盏憩室结石14例，肾结石或输尿管上段结石合并肾盏憩室结石25例。多数患者（26例）结石几乎占满憩室，仅13例存在肾盏憩室积水伴结石。9例患者曾反复接受体外冲击波碎石治疗无效。本组病例纳入标准：①有症状的单纯肾盏憩室结石患者；②肾盏憩室结石合并同侧上尿路结石患者。所有患者术前均行尿培养，如有细菌则使用敏感抗生素直至细菌培养转阴，评估心肺等重要器官功能无手术禁忌。
手术方法患者均采用全身麻醉。先取膀胱截石位，患侧输尿管逆行插入F6输尿管导管，留置尿管。再改为俯卧位，腹部垫小枕，通过输尿管导管滴注生理盐水形成人工患侧肾积水。在肩胛线与腋后线之间、第11肋间及第12肋下范围内选择合适穿刺点。
单纯肾盏憩室结石或合并上尿路结石但第二通道穿刺憩室患者，B超引导18G穿刺针直接穿刺肾盏憩室或结石，穿刺针有触及结石感觉或尿液流出即证实穿刺成功。沿穿刺针放入钩状导丝，尖刀切开皮肤及筋膜层，筋膜扩张器逐步扩张至F16，留置Peel-away鞘，建立取石通道。置入WolfF8/9.8输尿管镜，将铥激光工作模式设置为连续波模式，功率调至30W，使用激光碎石。自输尿管导管推注美兰，见美兰呈雾状进入憩室，即可确定憩室颈口，使用同样功率激光切开狭窄的憩室盏颈。确定憩室与肾盂相通并无活动性出血后，留置F6双J管并将F14肾造瘘管通过憩室盏颈留置于肾盂内。术后2周拔除肾造瘘管，术后1个月拔除双J管。3例合并上尿路结石患者经上盏穿刺取石成功后，发现下盏可疑憩室颈口，置入斑马导丝，可通过狭窄的颈口，结合术前影像学资料证实其为肾盏憩室后，首先使用铥激光切开颈口，输尿管镜进入憩室内碎石。检查盏颈口无活动后出血后，留置F6双J管，在输尿管镜钳辅助下将双J管一端置于憩室内，留置F14肾造瘘管。此3例患者均于术后3个月拔除双J管。22例患者重新穿刺肾盏憩室碎石。
2结果39例患者均顺利完成手术，14例单纯肾盏憩室结石患者均单通道取石、处理盏颈成功；25例合并肾结石、输尿管上段结石患者中（结石最大径1.0~3.5cm），23例双通道完成手术，3例单通道处理憩室及其他部位结石。手术时间40~min，平均时间（54.51±8.77）min。术中无脏器损伤、大出血病例；术后无尿源性败血症、尿外渗等并发症。住院时间7~10d。术后4d复查B超均未见结石残留。随访6~24个月，17例有症状肾盏憩室结石患者不适症状均消失，术后3个月复查双肾平扫CT，18例患者憩室消失，21例憩室明显缩小（图1）。随访期间无憩室结石复发病例。
图岁女性肾盏憩室结石患者CT图片
A:术前;B:术后3个月
3讨论肾盏憩室是肾实质内覆盖无分泌功能移行细胞的囊性病变，其囊腔经狭窄通道与肾盂或肾盏相通，本病最先由RAYER[3]于年描述。憩室内形成结石的病因尚存争议。有学者认为是高钙血症、高尿酸血症等代谢因素导致憩室内形成结石[4]，而MATLAGA等[5]认为憩室内尿液瘀滞是结石形成的发病因素。肾盏憩室结石诊断主要依靠影像学辅助检查。B超能通过发现肾实质内囊性病变及其内的强回声斑，提示行进一步检查，可作为本病首选检查手段。有研究认为IVU可作为肾盏憩室结石检查手段[6]。而本研究中部分患者接受IVU检查，几乎无明确显示憩室病例，笔者考虑这是由于肾盏憩室本身无分泌功能而憩室颈口又多极窄，导致正常肾盂压力下造影剂不易进入的缘故。本组39例患者均接受逆行肾盂造影检查，10例输尿管上段结石患者因结石梗阻导致逆行造影失败或进入肾盂造影剂较少，未能显示憩室。其余29例患者可疑憩室内均有不同程度造影剂进入，甚至部分病例能完全显示憩室及憩室通道，这可能得益于逆行造影状态下肾盂内较高的压力和较大的造影剂浓度。CT检查对鉴别肾囊肿囊壁钙化、判定肾盏憩室位置有重要意义[7]。本组患者术前常规接受逆行肾盂造影和双肾CT平扫检查，我们认为这一检查模式既能有效避免术前对肾盏憩室的误诊又能对术中穿刺通道的设计提供有效信息。肾盏憩室结石患者多无明显症状，可予以观察随访。但当其合并腰痛、血尿、反复泌尿系感染等症状时，则需积极处理。
肾盏憩室结石的治疗目的是在有效清除憩室内结石的同时，解除憩室内尿液引流不畅的解剖学因素[8]。这也是衡量各种治疗手段有效性的重要标准。由于肾盏憩室囊颈较窄，体外冲击波碎石即使粉碎结石也难以排出，亦无法处理憩室颈，故其不作为肾盏憩室结石常规治疗手段。早期肾脏切开取石及肾部分切除术因创伤较大，现已不用。腹腔镜治疗肾盏憩室结石虽也见于报道[9]，但其只能处理突出于肾表面的憩室，且不能同期处理肾盏、肾盂结石，应用受到明显限制。SEJINY[10]等研究显示，输尿管软镜治疗肾盏憩室结石总体清石率为20%~25%，同时其处理下盏憩室结石效果较差，限制了其进一步运用。与以上方式相比，经皮肾镜在有效清石的同时，可通过电切、钬激光、铥激光等能量平台处理憩室颈部，显示出较好的疗效[11]。ANEESH等[12]对44例肾盏憩室结石患者行经皮肾镜手术，经过长期随访，41例（93.18%）术后憩室完全消失。与传统F24甚至更大的通道比较，微通道经皮肾镜工作通道为16F，可效降低术中肾损伤概率。且处理输尿管上段结石更加灵活。我们在工作中体会：部分肾盏憩室结石患者合并肾盂、肾盏或输尿管上段结石，均有手术必要；但肾盏憩室多位于肾脏上下极边缘，难以“借用”肾盏结石取石通道。本组25例合并肾结石、输尿管上段结石患者中，仅3例行上盏穿刺后发现了憩室颈口。多数患者均需重新穿刺憩室，双通道取石，这时，微通道经皮肾镜创伤更小的优势则更为突出。
关于微通道经皮肾镜碎石能量的选择，较常见的有气压弹道、铥激光、钬激光。气压弹道工作过程中结石移位效应明显，易损伤肾盂及憩室黏膜，同时不能处理憩室颈部，应用受限。钬激光和铥激光近年来被广泛用于治疗泌尿系结石[6,13]，二者均有结石移位效应小、肾盂黏膜副损伤小、清石率高的优势。但铥激光处理肾盏憩室颈的优势较钬激光更为突出。铥激光于年被首先应用于临床，其平均波长1.92μm[14]。研究证明，人体组织对波长1.94μm的激光吸收程度最大[15]，激光波长越接近峰值，其对组织造成的热损伤越小。而钬激光波长2.12μm，无疑，铥激光波长最为接近人体组织对激光吸收峰值。SCHOMACKER[16]等即证明，铥激光对组织热损伤深度约为钬激光的25%，这使得铥激光手术操作时无须担心深部组织损伤，将对肾组织的副损伤降至最低；且铥激光组织穿透较浅、结痂层薄，不会导致严重的组织水肿，这对防止术后憩室颈部再次狭窄有重要意义。本组39例患者术后3个月随访，18例憩室消失，其余憩室均明显缩小，这也证明了铥激光对憩室颈部切开的有效性。同时，不同于钬激光脉冲工作模式导致的“爆炸撕裂”切割方式，铥激光采用连续波工作模式产生组织气化效果，将钬激光的高效切割和绿激光的汽化止血完美地结合在一起。本研究中，采用铥激光切开组织能获得持续清晰的视野，偶有小血管出血，亦能有效止血，未发生严重出血情况。本组39例患者采用MPCNL通道、铥激光能量平台治疗肾盏憩室结石，未发生术中、术后出血、脏器损伤、感染等严重并发症，术后随访疗效满意。
综上所述，微创经皮肾镜铥激光碎石术治疗肾盏憩室结石有微创、安全、疗效可靠的优点。适合熟练掌握经皮肾镜技术的单位推广开展。
参考文献[1]NDEZ-PROBSTCE,FULLERA,NOTTL,etal.Percutaneousnephrolithotomyofcalicealdiverticularcalculi:Asinglecenterexperience[J].JEndourol,,25(11):-.
[2]MATLAGABR,KIMSC,WATKINSSL,etal.Pre-percutaneousnephrolithotomyopacificationforcalicealdiverticularcalculi[J].JEndourol,,20(3):-.
[3]RAYERPP.Traitedesmaladiesdesreins[M].Vol.3，Paris:Massonetcie,：.
[4]AUGEBK,MALONEYME,MATHIASBJ,etal.Metabolicabnormalitiesassociatedwithcalycealdiverticularstones[J].BJUInt,,97(5):-.
[5]MATLAGABR,MLLERNL,TERRYC,etal.Thepathogenesisofcalycealdiverticularcalculi[J].UrolRes,,35(1):35-40.
[6]张家模，张繯，刘家骥，等.钬激光碎石联合肾盏憩室颈切开在经皮肾镜治疗肾盏憩室结石中的应用[J].激光杂志，，35(11):-.
[7]丁翔，严春寅，温瑞改，等.微创外科治疗合并临床症状的肾盏憩室结石[J].中华泌尿外科杂志，，31(9):-.
[8]SEJINYM,AL-QAHTANIS,ELHAOUSA,etal.Efficacyofflexibleureterorenoscopywithholmiumlaserinthemanagementofstone-bearingcalicealdiverticula[J].JEndourol,,24(6):-.
[9]SKOLARIKOSA,PAPATSORISAG,ALBANISS,etal.Laparoscopicurinarystonesurgery:anupdatedevidence-basedreview[J].UrolRes,,38(5):-.
[10]SEJINYM,AI-QAHTANIS,ELHAOUSA,etal.Efficacyofflexibleureterorenoscopywithholmiumlaserinthemanagementofstone-bearingcalicealdiverticula[J].JEndourol,,24(6):-.
[11]金承俊，张子健，赵维明，等.经皮肾镜取石联合电切憩室颈治疗肾盏憩室结石12例临床分析[J].现代泌尿外科杂志，,18(4):-.
[12]ANEESHS,SAURABHSC,ANILM,etal.Percutaneousmanagementofrenalcalicealdiverticularstones:Ten-yearexperienceofatertiarycarecenterwithdifferenttechniquestodealwithdiverticulaafterstoneextraction[J].IndianJUrol,,29(4):-.
[13]胡岚亭，樊文龙，张宇，等.2μm激光治疗输尿管结石并息肉梗阻32例体会[J].现代泌尿外科杂志，，15(4):-.
[14]唐矛，余喜梅.输尿管镜下铥激光治疗尿道狭窄65例临床分析[J].国际泌尿系统杂志，，32(1):50-52.
[15]FRIEDNM,MURRAYKE.High-Powerthuliumfiberlaserablationofurinarytissuesat1.94μm[J].JEndourol,,19(1):25-31.
[16]SCHOMACKERKT,DOMANKEVITZY,FLOTTETJ,etal.Co:MgF2laserablationoftissue:effectofwavelengthonablationthresholdandthermaldamage[J].LasersSurgMed，,11(2):-.
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