面对每位痛风患者各不相同的病情，应如何正确应对，逐个攻克？
讲课专家：张丽君顾问医生
报道作者：医院风湿免疫科吴玲
校稿：医院风湿免疫科余金泉
来源：医学界风湿免疫频道
曾被称为“病中之王”和“王者之病”的痛风看似简单，但临床治疗时，面对不同的患者却仍然存在很多困惑。
8月7日，粤港京风湿免疫论坛在医院召开，深圳市风湿病专业委员会副主委、医院风湿免疫科张丽君顾问医生与大家一起讨论了痛风治疗中的那些临床难点问题。
即使没症状，也要治疗吗？
反方：原发性高尿酸血症通常无限期地持续存在，需要持续用药吗？
正方：高尿酸血症与高血压、慢性肾脏疾病、心血管疾病及胰岛素抵抗综合征有明确的相关性！是痛风及痛风石的基础条件！
这是一项历时15年的研究，研究随访了例初始健康男性的连续血清尿酸浓度：
血清尿酸浓度在9mg/dL、7-8.9mg/dL和低于7mg/dL的随访男性中，痛风的年发病率分别为4.9%、0.5%和0.1%。
研究发现：
（1）高尿酸血症与尿酸结晶沉积相关；
（2）痛风石通常发生于先前有痛风性关节炎的患者；
（3）接受非甾体类抗炎药或糖皮质激素治疗的无症状性高尿酸血症患者，在没有急性痛风性关节炎的情况下，可能产生痛风石；
可见，高尿酸血症是痛风石形成的背后推手。
无症状性高尿酸血症的评估：
1、详尽了解病史、体格检查、实验室检查及监测血尿酸，了解和治疗基础疾病或环境暴露的一种征象，如包括淋巴增殖性疾病和骨髓增殖性疾病、银屑病、维生素B12缺乏、先兆子痫和铅性肾病等；
2、去除或用其他方式替代的引发高尿酸血症的药物或毒素；
3、血尿酸持续高于13mg/dL(μmol/L（男性）,10mg/dL(μmol/L（女性），肾毒性风险高；
4、尿尿酸mg(6.5mmol)/dl]，发生尿酸结石的风险为50%；
5、正接受放疗或化疗的患者，预防急性尿酸性肾病和肿瘤溶解综合征；需要静脉补液，给予口服降尿酸药（非布司他、别嘌醇），必要时可以使用重组尿酸盐氧化酶（拉布立酶）。
对高尿酸血症是否需要治疗，对不同观点做出小结：
ACREULAR：不推荐降尿酸药物治疗；
日本：根据是否存在心血管危险因素、心血管疾病、肾脏疾病进行分层治疗，有：SUV＞8mg/dl,降尿酸治疗；无：SUV＞9mg/dl，降尿酸治疗，台湾和日本观点相似；
内分泌科的观点是：经过生活干预和饮食调整，伴发疾病的治疗后，如果SUV仍超过正常值，应进行降尿酸药物干预。
无症状高尿酸血症的处理：
急性发作期应如何选药？
秋水仙碱的使用：
?秋水仙碱（0.5mg，每日1-2次）；
?低剂量NSAIDs；
?对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（≤10mg/日）；
?停药：缓解后2-3日可安全地停药！若用作预防发作，肌酐清除率小于45ml/min时，应减量秋水仙碱。
非甾体类消炎药的使用：
?多数急性痛风患者对强效口服NSAID有效；
?一般首选非选择性NSAID，价格便宜；
?症状发作48hr内使用效果最好；症状明显缓解后可??减少剂量，但给药频率再维持数日；
?完全缓解后1-2日，可停用NSAID；
?lNSAID治疗痛风急性发作的总疗程为5-7日。症状出现数日后才治疗的患者，适当延长治疗时间。
非甾类抗炎药的禁忌症：
?CKD伴肌酐清除率(CrCl)小于60mL/(min·1.73m2），活动性十二指肠溃疡或胃溃疡；
?心血管疾病，特别是难以控制的心力衰竭或高血压;
?NSAID过敏；
?正在进行抗凝治疗。
糖皮质激素的使用：
这项对例痛风患者的多中心双盲随机试验研究表明：强的松（30mg/d治疗5天）与吲哚美辛（mg/d，2天--75mg/d3天）的疗效相似；强的松（35mg/d）与萘普生（mg,bid）治疗5天的疗效相似：
?可采用口服、肌注、静脉或关节内注射；
?口服泼尼松开始0.5mg/kg，用5-10天停药,或开始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天内逐渐减量并停药。
白介素-1拮抗剂（二线）：已被EMA批准用于非甾类抗炎药和秋水仙碱有禁忌症、不能耐受或不足以缓解的痛风患者，和反复使用激素，仍不能有效控制症状的痛风患者，Canakinumabmg的疗效优于曲安奈德40mg。
痛风急性发作期联合用药：NSAIDs+秋水仙碱，口服GCs+秋水仙碱，局部GCs+秋水仙碱/NSAIDs/口服GCs（全身使用GCs不能联用NSAIDs），难治性痛风IL-1抑制剂。
急性发作期选择治疗药物小结：
?NSAIDs不耐受或有NSAIDs绝对(或常为相对)禁忌证时，可以口服秋水仙碱治疗;
?症状出现12-24小时内，口服秋水仙碱治疗可能最有效；
当患者在感觉到发作的首个征象时，尽快使用低剂量秋水仙碱则常可终止初期的发作；
?急性发作症状已持续超过72-96个小时，则我们一般不使用秋水仙碱治疗，因为此时治疗的获益可能性下降。
频繁发作的痛风怎样治疗？
?寻找可逆转的原因：改变膳食摄入和结构、减少酒精摄入、降低体重；
?治疗共存病：如肥胖、糖尿病、高血压、高血脂、慢性肾功能损害、心血管疾病、及代谢综合征的疾病；
?预防急性发作：降尿酸治疗开始同时预防治疗；无痛风石者血尿酸达标后预防治疗3个月；有痛风石者血尿酸达标后预防治疗6个月；
?保持持续达标---年EULAR或umol/L；
怎样预防痛风急性发作？
秋水仙碱（0.5mg，每日1-2次）；低剂量NSAIDs；对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（≤10mg/日）。
研究表明在开始降尿酸治疗的前6个月，使用小剂量秋水仙碱的益处明显降低痛风发作次数，降低心血管病风险（HR0.33，P0.），可防治血管金属裸支架的再度狭窄。
怎样合理的降尿酸治疗?
ACR建议：
①急性痛风性关节炎发作（≥2次/年）
②痛风石形成
③存在泌尿系结石
④2期或以上CKD
日本建议：
反复发作的痛风性关节炎，痛风结石。
年EULAR建议：
?第一次就诊、但诊断明确的痛风患者，就应考虑降尿酸治疗；
?如果延迟降尿酸治疗，可能出现晶体负荷较高、难以溶解以及长期高尿酸血症，使心血管和肾脏病恶化；
?在开始降尿酸治疗的头6个月，使用小剂量秋水仙碱，可明显降低降尿酸期间的痛风发作次数。对于秋水仙碱、非甾类抗炎药和激素（口服或注射）有禁忌症和频繁发作的患者，应使用IL-1阻滞剂来治疗发作；
降尿酸治疗的药物：别嘌呤醇（-mg/d）,苯溴马隆（50-mg/d）,非布司他(40-80mg/d)。
老年患者的治疗应注意什么？
?老年人如果没有禁忌症，可以选用NSAID和秋水仙碱，避免使用吲哚美辛，因其与其他NSAID相比，不良反应风险更大；
?老年人常合并高血压、糖尿病、高脂血症等多种疾病，多使用袢利尿剂和利尿剂和噻嗪类药降压，（噻嗪类药可使尿酸平均增高0.65mg/dl（39umol/L）；袢利尿剂平均增高0.96mg/dl（57umol/L），在降压药选择时，如情况允许应使用氯沙坦和或钙剂拮抗。
?同时饮食控制和锻炼，处理肥胖、糖尿病、高血压和高血脂等合并症；
痛风患者抗凝/抗板治疗，应注意什么？
?无秋水仙碱禁忌症者，发作后立即低剂量口服；
?仅有1个或2个关节受累，也可选择关节穿刺和注射糖皮质激素；
?有多关节受累或因其他原因而不能进行关节穿刺时，可给予口服糖皮质激素；
?低剂量阿司匹林会增加新发痛风及急性痛风发作率，但使用降尿酸治疗可以减少风险；注意检测尿酸水平，一般不需要停用阿司匹林；
?开始低剂量阿司匹林治疗前无高尿酸血症的患者来说，不太可能在治疗早期出现痛风发作；
透析终末期患者，痛风发作如何处理？
?以关节内、口服或胃肠外糖皮质激素治疗；
?腹膜透析者避免对有残余肾功能的患者的肾损害，避免使用NSAID；
?血液透析患者急性痛风发作时，一般避免使用秋水仙碱；因为透析无法去除该药，增加其毒性反应的风险；
?长期血液透析的患者，NSAID可作为糖皮质激素的替代治疗，采取较低剂量和较短疗程；
?在病人管理中，均需与肾脏科医师共同讨论；
有器官移植史的痛风患者，应注意什么？
肾及其他器官移植受者，常伴随使用了环孢素；在一项针对肾移植受者的研究中，接受环孢素治疗的患者中高尿酸血症的发生率为84%，而接受硫唑嘌呤和泼尼松治疗的患者中为30%；
在一项回顾性队列研究中，与使用他克莫司的患者相比，使用环孢素的患者中新发痛风的相对危险度更高(校正后HR1.25，95%CI1.07-1.47；
秋水仙碱、NSAID和糖皮质激素理论上均可以使用，需注意限制给药剂量、频率和疗程；
最后介绍一下年EULAR治疗痛风的建议：
痛风治疗应尽可能早，同时应进行患者教育和改善生活方式；
了解合并症和目前用药；
对于有严重肾功能不全的患者，避免用秋水仙碱和非甾类抗炎药；对于同时合用细胞色素P3A4或P-糖蛋白抑制剂如环孢素者，避免用秋水仙碱；
控制发作的药物需根据痛风发作严重性、持续时间和受累关节数进行选择：
（1）秋水仙碱，开始用1mg，一个小时后用0.5mg；
（2）非甾类抗炎药：传统或COX2抑制剂，如果需要，加PPI；
（3）强的松30-35mg/d，用5天；
（4）注射糖皮质激素；
（5）联合治疗，秋水仙碱加非甾类抗炎药或激素；
（6）对激素、秋水仙碱或非甾类抗炎药有禁忌症的患者，可使用IL-1受体拮抗剂。
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