泌尿系结石又称尿石症,是泌尿系统最常见的疾病之一。它是肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石的统称,它的形成实际是人体异常矿化失控的过程,是在不该发生矿化的部位形成人体病理性矿化的一种表现,它与全身细胞的活动和新陈代谢有着极其密切的关系。根据结石的主要化学成分,可分为尿酸结石、草酸钙结石、胱氨酸结石、磷酸钙结石、磷酸镁结石等。在我国广东、安徽、山东、湖南、四川、福建、台湾、海南等省区特别多见。结石活动所致的剧烈绞痛是临床常见的急腹症之一,临床上分为上尿路结石和下尿路结石,上尿路结石包括肾结石及输尿管结石,下尿路结石包括膀胱结石及尿道结石。尿石症是具有多种病理改变的一类疾病,它的病因形成过程极为复杂,涉及到社会环境、自然环境、种族遗传、饮食习惯、代谢异常疾病、用药、泌尿系异物及尿液变化等因素。对它的研究在逐步深入,涉及到遗传学、分子生物学、生物化学、物理化学和胶体化学等专业领域。目前对尿液中一些容易形成结石的盐类物质,例如磷酸、草酸、尿酸、胱氨酸等的代谢,已经有了比较清楚的了解,对于结石的化验分析、结石核心的研究、基质的研究已较成熟。在结石形成过程中起到很大作用的抑制及促进物,也逐渐被人们所认识。
人类认识结石的历史1国外认识结石的历史考古学家Smith发现一位约生活在公元前年的年轻的木乃伊患有膀胱结石,该结石黄色,部分已碎裂,其核心由尿酸组成,成层的磷酸钙(磷灰石)、草酸钙和磷酸镁铵(鸟粪石)包绕其核心,这是迄今人类所认识的最古老的泌尿系结石。其后Shattock又发现一位约生活公元前年的木乃伊,体内有4个肾结石,均呈桑椹样,表面粗糙,其成分为碳酸钙、磷酸和草酸钙。在埃及文字记载中,公元前年前有结石样病的记载。Ruffer证实公元前年的木乃伊肾内有钙化的血吸虫卵。
在古代中东地区,Sidel报道古土耳其境内结石较罕见,而在古波斯结石较多,可能与服用酸奶、水果和酸性饮食有关。
在古印度的文献记载中,公元前-年已提到结石病,有经耻骨上取膀胱结石的描述,甚至认识到如有膀胱内残余结石存在,又可成为结石核心,并长大成石。古印度将结石分为4类,即由脓、气、胆汁和精等形成相应的磷酸盐、草酸盐和尿酸石。
在古希腊的文献记载中,奥林匹克时代似已有结石。Hippocrates在公元前年已认识肾和膀胱结石,并用利尿法治疗肾纹痛,他曾行手术,用切开引流治疗肾周围脓肿,但他禁止行手术取肾结石,他的号召影响欧洲不能行手术取石达年之久。虽然他发现尿石患者尿内有砂粒沉淀,并提出引用泥泞的河水或石灰水可能导致此病(Butt年)。
古罗马著名医师Galen在公元~年提出遗传、种族、气候、饮食、饮水、饮酒、痛风、风湿及代谢病患者与结石病有关,并认为痛风石和尿石的性质和来源相同。
年印刷业的发明加快了科学知识的传播、了解及应用,同时开展了疾病病因学的科学分析,而各种科学的进步都是相互渗透的。Versalius(-年)解剖尸体,确定了肾的位置,并准确地认识了尿液的排泄,他在膀胱结石取出后起始用耻骨上膀胱造口术。Paracelsu(-年)在化学研究中做了许多,他把结石的成因比喻为酒瓶的沉淀或积垢,他猜想结石与钙化是由食物中的黏液或黏合物等形成。年Diaz发表《肾、膀胱和尿道疾病的治疗)一书,所以Diaz是泌尿科奠基人之一。年法国Helmont(-)认为不能消化的食物自尿排除,结石是尿内的异常成分,并宣称结石有多种病因;结石成分由尿内多种物质形成,甚至假定结石需先有一核心,但还需某种复杂酶的作用。Sydenham(-年)认为患者尿酸结石是由于尿内某种晶体过多引起。VonHeyde(年)首先报道肾结石有复杂的结构,他首先研究结石,除去晶体并获得基质网。年Jensens发明了显微镜,年Leeuwenhoek用放大倍的显微镜首先发现红血球、细菌和原生动物。其后科学家对结石现象产生兴趣,做了很多研究。丹麦Steno宣称溶液内可有晶体生长,晶体可成层地生长在核心上。Hulgen(年)相信晶体是在小球体上生长成石。Leeuwenhoek(年)总结“各种盐的溶液可析出不同的晶体”。Guglielmini年)证明各种盐的晶体的外形不同。Romedelisle等证明氯化钠在尿内时可形成八角形晶体。年Foureroy等从尿素的溶液内亦发现有八角形晶体。
年WilliamHarvey首先了解了肾的生理学,他发现心脏跳动能控制全身动、静脉内血的循环。其后Malpighi发现动静脉间的微血管循环,年他写的《内脏的结构》一书中用显微镜观察肾的结构。同时意大利青年解剖学家Blim用肉眼观察肾脏,发现呈放射线的肾小管,其后又发现肾内肾小球的动脉及流出的静脉,经肾曲小管与肾小管相连;他首先测定尿的密度,并蒸发尿液而研究“固相”的成分。年VambeCari在实验室将狗的已测肾切除后,该狗仍能生存。年Hervin虽然已行肾周围脓肿手术引流,但对无感染的肾结石不行手术治疗。直至18世纪末人们未曾考虑肾结石形成的原因。
随着生物化学、物理化学和生理学的发现,当时曾强调各种结石的基本病因,结石成分及类型。年CarlWilhemSheele首先从结石中分离出尿酸,其后Bergmann和Morveau证实并称之为尿石酸。19世纪初,法国Vauquelin和Fourcroy以及英国Wollaston和Marcet对原石症做了大量研究。当时已了解:尿酸石、草酸盐石胱氨酸石、碳酸钙石、磷酸钙石、磷酸镁铵石及各种混合结石,同时已了解了胱氨酸结石的遗传特点。年AlexanderMarcet著书《尿石病的化学史和内科治疗》,其中对结石的化学分析至今仍在沿用。Marcet提倡结石分析,他锯开结石以便分析其最初形成的核心成分曾发现异物核心并能分辨原发与继发结石。从他分析的结石中,证实单一成分的结石较少,而混合结石较多。他总结称结石主要在肾内形成,输尿管内除非有病变不能形成结石,当时他已认识尿石的流行区及各国结石发病率情况,并提出饮食与结石形成的关系。年WilliamBowman用较好的显微镜进一步证实肾小球与肾小管的关系,并发现所谓Bowmann膜。年CarlLudwig发现血经过肾小球后可滤过血的成分,但血球和蛋白质不能滤过。年Samuelgross写书《尿石的分布》,年Virchow报告肾病理钙化,年Heller报告“尿微结石”,年MeckelvonHemsbach指出尿石形成主要依靠一些有机物及其他可沉淀物,他特别指出:因尿路炎症所形成的有机物的胶着或黏基质的作用而形成结石。年MichaelFarady提出尿胶体学说。年Ebstein分析结石时总结结石均有一蛋白质形成的网架,而晶体随后附其上形成结石。
19世纪晚期Nitze发明膀胱镜,其后发明X线,很快即用于诊断结石,年英国SwitJoly在所著《泌尿器官的结石和结石病》中提出除饮食能影响结石外,地理位置、种族、遗传、气候、慢性病、泌尿器官的先天畸形、性别和年龄皆能影响结石的生长。
2中医对结石的认识历史中医学文献中很早就有关于结石病因、病机、症状治疗预后及预防的记载,许多关于结石病的描述是在“淋”的题目下记录的,如“石淋”、“砂淋”、“血淋”,其他如“腰痛”、“尿血”、“腹痛”等题目下也有记载。
中医学中的“砂淋”、“石淋”及部分“血淋”、“气淋”基本上包括现代医学之“泌尿系结石病”,“砂淋”、“石淋”是指尿中挟带有砂石,腹痛,小便艰涩,尿道刺痛的一类病症。古代医学文献如《内经》、《金匮要略》以及后世许多医家著作中都有记载,不仅在病因病机、症状体征等方面有详细描述,而且在治疗上也积累了极为丰富的经验。在我国最早的医学文献《素问》中已有“淋”的记载:“阳明司天之政……小便黄赤,甚则淋”。汉·张仲景《金匮要略》中对淋病的病因和症状有极为简要生动的记载:“热在下焦,则尿血,亦令淋秘不通”。指出尿血、淋秘是由于下焦有热。“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中”,文中虽未指明是“砂淋”“石淋”,但与现代医学中泌尿系结石病出现的症状极为相似。华佗《中藏经》中更是明确详尽地描述了砂淋的症状:“砂淋者腹脐中隐痛,小便难,其痛不可忍,须臾,从小便中下如砂石之类,有大者如皂角子,或赤或白,色泽不定……虚伤真气,邪热渐深,结聚成砂,又如水煮盐,火大水少,盐渐成石之类。盖肾者,水也,咸归于肾,咸积于肾,水留于下,虚热日甚,煎结而生,又非一时之作也,盖远久乃发,成即五载,败即三年,壮人五载,祸必至也,宜乎急救,八淋之中,惟此最为危矣。”此为淋证临床分类之雏形,并阐述了砂淋的病因病机,指出了其危害及预后。隋·巢元方在《诸病源候论》中对“石淋”亦有类似记述:“石淋者,淋而出石也…其病状。小便则痉里痛,尿不能卒出,痛引少腹,膀胱里急。砂石从小便道出,甚则塞痛气闷绝”。这一段文字可以说对膀胱结石的症状作了逼真的描述。有关治法及方药的记载,华佗《中藏经》认为:“砂淋者…宜乎急攻,八淋中惟此最危”,急攻不外乎下结石、通淋秘之类。后代诸医家认为本病发病机理是肾虚下焦积热,而主张一面用滋阴清热以治其本,一面利水通淋以治其标,如《丹溪心法》记录:“诸淋……余铆用黄柏滋肾丸,每一百丸用四物汤和甘草梢、杜牛膝、木通、桃仁、滑石、木石煎汤空心吞服,兼灸三阴交。。。。。。累试累效”,明·李中梓《医宗必读》记载:“石淋清其积热,涤出砂石,则水道自利”.明·李挺《医学入门》主张“治膏淋、石淋,郁金、琥珀开郁,青皮、木香行气,蒲黄、牛膝破血,黄柏、生地滋阴”。以“开郁行气,破血滋阴”作为治疗石淋的原则,对临床有一定指导意义。清·李用粹《证治汇补》中指出治淋的辨证要点:“治淋之法在渴与不渴。热在气分,渴而小便不利者,肺中伏热,水不能降,宜气薄淡渗之药,清金泻火以滋水之上源。热在血分,不渴而小便不利者,肾膀无阴而阳气不化,宜气味俱阴之药,除泻秘以滋水之下源”。指出口渴热在气分,宜清肺泻火,淡渗利水;口不渴热在血分,宜滋阴清热,通淋泻秘。李氏又指出:“膀胱热用五淋散……砂淋用石韦散,又有积久淋病用前法不效者,以补中益气汤升提阳气”。中医学文献中还记载有淋病的治疗禁忌,如《金匮要略》云:“淋家不可以汗,发汗则必便血”,《证治汇补》载:“凡小肠有气,小便胀,小便有血,小便涩,小肠得热,小便痛,禁用补气之剂,盖气得补而愈胀,血得补而愈涩,热得补而愈盛”。又曰:“淋家发汗者死,轻者必便血,重亡津液也,又淋症口渴多汗者,不可轻用淡渗”等,这些可作为辨证治疗时的参考。
编辑：李小玉
来源：泌尿系结石的外科治疗主编：郭正辉许可慰谢文练
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