北京中科医院 http://disease.39.net/yldt/bjzkbdfyy/病例详情患儿，女，3月12天，主因「呕吐3天，发热2天」入院。患儿于3d前更换奶粉后突然出现呕吐，较频繁，进食水即吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射状，不含胆汁、血丝及咖啡样物，无粪臭味，量较多，不伴发热，大便2~3次/日，为黄色糊状便，并就诊于当地门诊给予止吐药物治疗（具体名量不详），服药后呕吐症状无好转，患儿进食明显减少，小便减少。2d前患儿出现低热，最高体温37.9℃，精神较差，为进一步诊治遂入我院。患儿自发病以来，精神差，食水少进，大便2~3次/日，小便减少。个人史：生后母乳喂养20d，因大便次数增多，改为人工喂养，未曾食用过「三鹿奶粉」。入院查体：T39.4℃，R47次/min，P次/min，W3.6kg，神清，精神反应较差，营养不良貌，哭时无泪，皮肤干燥、弹性较差，前囟、眼窝凹陷明显，口唇黏膜干燥，面色、口周无明显发绀，无鼻翼扇动及三凹征，咽部稍充血，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音低钝，律齐，未闻及明显杂音，腹部膨隆，软，未触及明显包块，肝肋下可触及边缘，脾未触及，肠鸣音存在。四肢末梢暖，皮肤无发花，四肢肌力、肌张力正常，神经系统查体未见异常。辅助检查：血常规：WBC31x/L，L21%，N81%，HGBg/L，PLTx/L；电解质：钾2.48mmol/L，钠mmol/L，氯.9mmol/L，CO.7mmol/L，阴离子间隙10.5，Ca2+2.47mmol/L，离子钙1.10mmol/L，Glu5.7mmol/L；生化：肝肾功能大致正常，CKMBU/L；#尿常规：PH6.0，尿比重1.，尿隐血（+++），cel/ul，尿蛋白+1，RBC3~5/HP，WBC9~12/HP，亚硝酸盐、尿葡萄糖、胆红素、尿胆原、尿酮体均阴性。初步诊断呕吐原因待查重度脱水代谢性酸中毒泌尿系感染营养不良入院后治疗患儿为重度脱水，等渗性脱水，第1天补液总量为~ml/kg（营养不良小儿在估计脱水程度时易偏高，补液总量酌减1/4~1/3）。先给予等张液继续补液，速度10ml/kg/h，在8~12小时内补给总量的半量，余量在12~16小时内补完，患儿已有尿，血钾明显降低，需静脉补钾，总量为mg/kg~mg/kg，均匀分配在全日静脉输液中，浓度一般不超过0.3%。主治医师查房找出病因是关键1.患儿，女，主因「呕吐3天，发热2天」入院；2.患儿既往体健，无先天消化性疾患，生后母乳喂养；3.根据症状、体征及辅助检查，目前初步诊断明确，入院后经抗感染、纠酸、补液治疗1d后，患儿精神较前有所好转，进食增多，入院后未再出现呕吐，大便2次，为黄色糊状便，量较多，小便量正常，脱水已纠正。复查电解质结果提示仍存在代酸、低钾血症，肾功能正常，目前呕吐原因可除外腹泻病、肠套叠等，但出现难以纠正的代酸，需要排除肾小管性酸中毒的可能，另外要完善代谢异常性疾病，进一步代谢筛查；4.患儿目前病情仍较重，继续给予补液、营养支持治疗，完善泌尿系彩超（包括肾脏动静脉），泌尿CT，必要时请泌尿外科协助诊治。结果回报1.肾脏超声显示：双肾强回声斑：考虑结石可能性大，左肾轻度积水，左肾动脉阻力增高；2.代谢病报告：氨基酸代谢正常，脂肪酸代谢正常，有机酸代谢正常；3.泌尿CT示：双肾实质密度减低，右肾体积增大，双肾结石，双侧输尿管结石；4.尿常规：PH：6.5，余正常。泌尿外科会诊意见患儿考虑诊断为泌尿系多发结石，同时有双肾结石及双侧输尿管结石，并存在轻度肾积水，入院时并发泌尿系感染。但患儿年龄小、体重低，一般情况较差，存在明显营养不良，不适宜体外碎石治疗，建议目前继续加强营养支持，间断复查尿常规等辅助检查，待营养状况好转，体重增加后，可考虑体外碎石治疗，随诊。主任医师查房疾病鉴别要铭记特征1.严重呕吐伴严重代谢性酸中毒要注意，典型的肾小管酸中毒生化检查具有五低两高特征：1）低血磷、低血钾、低二氧化碳结合力、低血清PH值、低血钙（或正常）；2）高血氯、高血清碱性磷酸酶。要点：1）凡遇到小儿有生长发育落后、厌食、恶心、乏力，多尿烦渴及尿比重低或脱水酸中毒原因不明者需要考虑本病；2）年长儿出现佝偻病、病理性骨折、肾钙化或肾结石症者，应进一步测定血生化和尿PH，当证实有酸中毒及碱性尿时基本可以确定诊断。2.结合病情患儿因呕吐、食水不进、腹泻出现脱水、代谢性酸中毒、低血钾，并以呕吐为首发症状的主要特点时，应进一步行肾脏超声了解肾脏情况，如泌尿超声及泌尿CT等。3.结石从哪来？结石的形成原因可能是综合性的，不同成分和不同部位结石的形成不尽相同。最终诊断泌尿系多发结石泌尿系感染消化不良重度脱水中度代谢性酸中毒电解质紊乱（低钾、低钙）中毒营养不良print("Hello,儿科医生!")本文作者：李晓鹏内蒙古科技大学包医院策划：syncode题图来源：站酷海洛投稿、爆料及合作：wangyuchengdxy.cn预览时标签不可点文章已于修改收录于话题#个上一篇下一篇
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