导读
尽管目前科学技术取得了进步，但尿路结石的发病率仍居高不下。欧洲泌尿外科学会（EAU）尿路结石指南专家组制定该指南以帮助泌尿外科医师评价尿路结石的循证诊疗手段，并将诊疗建议与临床实践相结合。该指南涵盖尿路结石的绝大多数方面。有关膀胱结石的处理作为另一部指南单独列出。需要指出的是，尽管临床指南基于专家们所能获得的最佳证据，但遵循指南建议并不一定会取得最佳结果。当对某一患者做出诊疗决策时，指南永远不能取代临床专业知识，同时还应考虑患者的价值观、喜好/个体情况。EAU尿路结石指南于年首次发布，版对版作了部分更新，在版更新时将对结石患者的随访做出优化。
接上期尿路结石指南（一）
3.4治疗
3.4.1肾绞痛
缓解疼痛
非甾体抗炎药(NSAIDs)(包括安乃近)和对乙酰氨基酚对急性肾绞痛患者有效，镇痛效果优于阿片类药物。非甾体抗炎药与解痉药联用并不能更好地控制疼痛。接受非甾体类抗炎药的患者在短期内很少需要进一步镇痛。应该考虑到使用双氯芬酸和布洛芬会增加主要冠脉不良事件。双氯芬酸禁用于充血性心力衰竭(纽约心脏协会II-IV级)、缺血性心脏病以及外周动脉和脑血管疾病患者。具有心血管事件显著危险因素的患者在使用双氯芬酸治疗前需仔细权衡利弊。由于发生心血管事件的风险随着药物剂量和使用时间的增加而增加，所以应在最短时间内使用最低有效剂量。
与非甾体抗炎药相比，阿片类药物尤其是哌替啶，与高呕吐率有关，并且需要进一步镇痛的可能性更大(见下文)。在使用阿片类药物时，建议避免使用哌替啶。有关其他类型非阿片类药物和非甾体类药物的研究数据也在不断增加。与单用吗啡相比，氯胺酮与吗啡联用能够减少吗啡用量、镇痛效果更好、恶心和呕吐的发生率更低。与哌替啶相比，氯胺酮和非甾体抗炎药不仅能够减少患者的镇痛需求，而且疼痛评分下降更大、副作用更少、功能状态更好。然而，氯胺酮与单用NSAID(酮咯酸)相比，二者疗效相同，但氯胺酮导致头晕、烦躁和高血压的发生率更高。静脉注射利多卡因的作用仍存在争议。单用或联用针灸似乎对肾绞痛有效，但研究数据有限。
复发性肾绞痛的预防
输尿管结石的排石治疗在3.4.9节讨论。对于输尿管结石能够预期自行排出的患者，非甾体抗炎药片剂或栓剂(如双氯芬酸钠，-mg/d，3-10天)有助于减轻炎症和减少疼痛复发。虽然双氯芬酸对肾功能不全患者的肾功能有影响，但对肾功能正常患者的肾功能没有影响。
Hollingsworth等人的系统综述和荟萃分析将缓解疼痛作为次要结果，并指出药物排石疗法(MET)似乎可以有效减少输尿管结石患者的疼痛发作。
如果药物镇痛无效，则需通过置入支架管或经皮肾造瘘进行引流，或给予取石术。
3.4.1.1肾绞痛治疗的证据和指南汇总
证据汇总
证据等级
非甾体抗炎药对肾绞痛非常有效，优于阿片类药物。
1b
对于有症状的输尿管结石，取石术可作为某些患者的一线治疗。
1b
推荐
强度等级
将非甾体抗炎药作为首选药物，例如咪唑类药物***(安乃近)，或对乙酰氨基酚，或根据心血管危险因素，选用双氯芬酸*、吲哚美辛或布洛芬**。
强
将阿片类药物(氢化吗啡、喷他佐辛或曲马多)作为二线药物。
弱
对于难治性绞痛，可进行肾脏减压或输尿管镜取石术。
强
*影响肾功能不全患者的肾小球滤过率(GFR)。
**建议用于缓解复发性疼痛。
***建议单次口服最大剂量为0mg，每日总剂量最高为mg。在妊娠最后三个月不建议使用。
3.4.2肾脏梗阻所致脓毒症和/或无尿的处理
肾脏梗阻所致尿路感染（UTI）和/或无尿是泌尿外科急症。结石引起单侧或双侧肾脏梗阻导致感染性肾积水，进一步引起相关并发症，急诊肾脏减压处理是预防相关并发症的必要手段。
减压
目前，有两种方法用于对肾脏集合系统的急诊减压处理：
·输尿管支架管置入术
·经皮肾造瘘引流术
对于感染性肾积水的初始治疗，几乎没有证据表明经皮肾造瘘术优于逆行支架管置入术。没有高质量的证据表明输尿管支架管置入术比经皮肾造瘘术具有更多的并发症。
只有一项RCT比较了对急性感染性肾积水减压时的不同术式。经皮肾造瘘术的并发症报道是一致的，而输尿管支架管置入术的并发症报道较少。最佳的取石时间应在充分使用抗生素使得感染完全控制后。一项小型RCT表明即刻输尿管镜取石术联合适当的抗生素治疗是可行的。然而，这往往是以更长的住院时间和更高的镇痛需求为代价。
进一步措施：
对肾脏集合系统的梗阻和感染进行急诊减压处理后，应在使用抗生素之前对尿液和血液样本进行微生物培养和药敏试验，如在之前已使用抗生素，则继续使用。治疗方案应根据微生物培养和药敏试验结果重新制定。尽管再次抗菌谱检测在临床广泛使用，但其对治疗结果的影响尚不明确。重症监护治疗是必要的。
3.4.2.1脓毒症和无尿症处理的证据和指南摘要
证据汇总
证据等级
在对梗阻性结石导致的脓毒症进行急诊肾脏集合系统减压处理时，应采取输尿管支架管置入术或经皮肾造瘘引流术。
1b
推荐
强度等级
泌尿系结石梗阻一旦患者出现脓毒血症，采用经皮肾引流或输尿管支架置入术及时减压。
强
延迟结石治疗时间直到脓毒症得以解决。
强
在减压引流后（再次）收集尿液进行尿培养
强
立即使用抗生素（+必要时重症监护）。
强
根据抗菌谱重新评估抗生素治疗方案。
强
3.4.3药物排石疗法：
如果未建议积极清除结石，则仅在知情患者中使用药物排石治疗（MET）。如果出现并发症（感染，难治性疼痛，肾功能恶化），应停止药物排石治疗。有几种药物用于排石治疗。当使用α受体阻滞剂治疗MET时，可能的副作用包括逆行射精和低血压。
与未接受α-受体阻滞剂，钙通道抑制剂（硝苯地平）和5型磷酸二酯酶抑制剂（PDEI-5）（他达拉非）治疗的患者相比，（接受上诉药物治疗中）较少发生绞痛的患者更容易排出结石。基于针对少数患者的研究，不推荐在排石疗法中使用PDEI-5或皮质类固醇与α受体阻滞剂联用。
坦索罗辛在治疗输尿管远端结石总体优于硝苯地平。在荟萃分析中已经证明了α-阻滞剂的出色的作用。然而，这些研究与一些精心设计的，多中心，安慰剂对照，双盲随机研究之间存在矛盾的证据，显示使用α受体阻滞剂的获益有限或没有获益，但遂于输尿管远端结石5mm则具有一些优势。一项已发表的荟萃分析（包括55项数据截止日期为年7月1日的试验），将结石通过作为主要结局指标。基于对该荟萃分析的精心设计的敏感性分析，α受体阻滞剂可促进位于输尿管任何部位的大结石的自发性排出。有一些质量不确定的小型试验表明，他达拉非单独使用或与坦索罗辛联合使用可能对输尿管结石通过有益。一项横跨30个中心，对例输尿管远端结石患者进行的双盲，安慰剂对照大型研究评估了坦索罗辛的疗效和安全性。参与者被1：1随机分配为坦索罗辛组（0.4mg）或安慰剂组，持续4周。对于输尿管远端结石，坦索罗辛的排石率高于安慰剂（86％比79％；p0.）。亚组分析发现坦索罗辛治疗输尿管远端大结石（5mm）有显著益处，而较小结石（5mm）则无益处。考虑到次要终点，坦索罗辛治疗的患者排石时间较短（p0.），与安慰剂相比，镇痛药的使用较少（p0.），肾绞痛明显缓解（p0.）。两组之间不良事件的发生率没有差异。
大多数评估MET的试验的主要结局指标是结石排出或随访长达4周。当前没有可用数据来支持其他时间间隔。
专家小组的结论是，排石疗法对于保守治疗的输尿管结石患者似乎有效。最大的益处可能是那些远端结石5mm的患者。
相关章节将介绍特殊情况下的药物排石治疗。
3.4.3.1.MET的证据和指南摘要
证据汇总
证据等级
药物排石疗法似乎对保守治疗的输尿管结石患者有效。最大的益处可能是输尿管结石5mm（远端）的患者。
1a
现有数据不足以支持将PDEI-5或皮质类固醇与α受体阻滞剂组合使用作为促进排石的辅助药物。
2a
α受体阻滞剂可增加5mm的输尿管远端结石的排石率。
1a
α-阻滞剂的（排石）优异作用已得到证明。
1a
推荐
强度等级
α受体阻滞剂这种排石治疗可作为5mm的（远端）输尿管结石的治疗选择之一。
强
3.4.4.化学溶石
经皮灌注化学溶石
出于实用性原因，现已很少使用经皮化学溶石。经皮灌注化学溶石可用于感染性结石，理论上也可用于尿酸结石。在溶解感染性结石时，可以使用Suby氏G溶液（10％溶肾石酸素；pH3.5-4），已有病例报告和文献回顾描述了该方法。
口服药物溶石
口服药物溶石对尿酸结石有效，但对尿酸钠或尿酸铵结石无效。溶石治疗前结石成分分析可以提供结石成分的信息。尿液pH值和结石X线特征可以提供结石类型的信息。
口服药物溶石是基于碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠能够碱化尿液。尿液pH值应维持在7.0-7.2。较高的pH值可使化学分解作用更有效，但这可能会促使磷酸钙结石形成。患者需要通过自我监测尿液pH值来调整药物剂量。这种方法已有几十年的历史，但目前暂无相关随机对照试验。Rodman等回顾了这些治疗原理并为其临床使用提供了指导，这也得到了Becker等人在年的研究支持。在治疗过程中，使用超声对X线阴性结石进行监测，必要时也可反复使用非增强CT。
当尿酸结石阻塞肾脏集合系统时，可采用口服药物溶石联合尿液引。一项RCT显示当结石＞5mm时，碱化尿液联合坦索罗辛可以增加远端输尿管尿酸结石自行排出的几率。
3.4.4.1.化学溶石的证据和指南汇总
证据汇总
证据等级
灌注化学溶石法在溶解磷酸铵镁结石的临床应用有限。
3
口服药物碱化尿液pH大于7.0，可溶解5mm的尿酸结石
3
对于梗阻性尿酸结石，口服药物溶石联合坦索罗辛比每种单用更有效，尤其是对于＞8mm的结石。
1b
推荐（口服药物溶石治疗尿酸结石）
强度等级
由于尿液pH值的变化是药物治疗的直接结果，因此应告知患者如何使用试纸监测尿液pH值，并根据尿液pH值调整碱性药物剂量。
强
应在尿酸结石患者口服药物溶石期间/之后严密监测患者。
强
在不需要积极干预的情况下，对于较大的输尿管结石，可以给予口服药物溶石联合坦索罗辛。
弱
（未完待续……）原文链接：
