对于大多数泌尿外科医生来说，泌尿系结石的管理显得尤为突显，其治疗方式主要包括微创手术（输尿管镜、经皮肾镜）和体外冲击波碎石术。随着医疗设备的发展和治疗方式的更新，给目前的治疗管理带来了较大的影响，越来越多的治疗向腔内镜技术靠拢。该指南旨在为输尿管结石和肾结石的治疗指征和介入治疗的选择提供依据。
一、活动性结石的清除指征和治疗方式
1、肾结石
清除指征：生长性结石；＞15mm的结石；＜15mm无法监测的结石；高风险形成结石病人；感染；有症状的结石；其他合并症；社会因素或病人意愿；泌尿系结石；难以自行排出的结石；持续疼痛而止痛无效；持续性梗阻；肾功能不全。
治疗方式：肾结石＜2cm可选择经皮肾镜或输尿管镜（B级）；＞2cm选经皮肾镜（A级）；软性输尿管镜可作为较大结石（＞2cm）的二线治疗，而结石清除率低和可能二期手术（B级）；肾下盏结石（＞1.5cm）推荐经皮肾镜或输尿管软镜，而体外冲击波碎石疗效差（B级）。
注：a.肾结石（除肾下盏10-20mm）：＞20mm→①经皮肾镜②RIRS或体外冲击波碎石术；10~20mm→体外冲击波碎石术或腔内镜；＜10mm→①RIRS或体外冲击波碎石术②经皮肾镜；肾下盏结石（＞20mm或＜10mm同前）。
b．10~20mm：无体外冲击波碎石术不利因素→体外冲击波碎石术或腔内镜；
有体外冲击波碎石术不利因素→①腔内镜②体外冲击波碎石术。
※体外冲击波碎石的不利因素：质地坚硬结石（一水草酸钙、透磷钙石、胱氨酸结石）、漏斗形骨盆、肾下盏过长（＞10mm）、肾盏漏斗形狭窄（＜5mm）
2、泌尿系结石
输尿管镜和体外冲击波碎石术治疗输尿管结石清除率相当，而输尿管镜具有单次结石清除率高的特点，相应并发症发生率相对高。
上段输尿管：＞10mm体外冲击波碎石术或输尿管镜（逆行或顺行）；＜10mm①体外冲击波碎石术②输尿管镜。
下段输尿管：＞10mm①输尿管镜②体外冲击波碎石术；＜10mm体外冲击波碎石术或输尿管镜。
二、清除结石的一般管理
1、抗生素治疗和脓毒血症预防的管理
任何治疗前须行尿培养或尿显微镜检查（A级）；
腔内镜手术前的泌尿系感染必须纠正（1b；A级）；
输尿管镜和经皮肾镜围手术期推荐预防性使用抗生素，且单剂量须足量（1b；A级）。
2、抗凝治疗的管理
无症状肾盏结石高风险并发症（抗凝治疗）病人须严密监测（C级）；
高风险病人中断抗凝治疗应由内科医师决定（3；B级）；
术前停用抗凝治疗的病人，应作结石术后血栓形成的风险评估（3；B级）；
对于不能停抗凝治疗又必须手术的病人，可优先选择输尿管镜治疗，因其并发症较低（2a；A级）。
3、肥胖病人
肥胖病人，输尿管镜优于体外冲击波碎石术（2b）。
4、治疗前结石成分分析
选择手术方式须作结石成分评估（病史、结石成分分析、CT值）（2a；B级）；
中等密度结石（＞HU），不推荐体外冲击波碎石术（碎石率低）（1；A级）；
尿酸结石可考虑化学性溶解（2a；B级）。
5、妊娠合并泌尿系结石
保守治疗是妊娠期无并发症结石的首选治疗（除有介入治疗的适应症）（A级）；
规律随访直至结石清除前强烈推荐置入内支架管（3；A级）。
6、残余结石
感染性结石治疗后残余结石复发风险比其他类结石高，＞5mm的碎石须介入治疗，其治疗适应证同前。
三、体外冲击波碎石术
1、禁忌症：妊娠；出血风险或凝血功能障碍；未控制的泌尿系感染；过度肥胖或骨骼畸形影响结石定位；结石附近有动脉瘤；结石远端解剖性梗阻。
2、最佳的临床实践
最佳震波频率1.0-1.5hz（1a；A级）；
正确使用耦合剂（超声波传递介质）至关重要（2a；B级）；
适度镇痛可防止身体移位和过度呼吸偏移而提高疗效（4；C级）；
治疗期间持续监测（透视检查或超声检查）（4；A级）；
不推荐输尿管结石体外冲击波碎石术后常规放置内支架管（1b；A级）。
3、术后药物排石治疗
残余结石或结石病人应密切随访来监测病情（4；C级）
体外冲击波碎石术、输尿管镜治疗后或结石残余者推荐a受体阻滞剂提高结石清除率（1a；A）。
4、并发症
相对经皮肾镜和输尿管镜，EWL并发症较少。
四、经皮肾镜
1、禁忌症：抗凝治疗；未控制的泌尿系感染；拟定入路的肾巨大肿瘤；妊娠。
2、体位：仰卧和俯卧安全性相仿。对于手术时间来说，大多数研究表明仰卧位并无优势，反而结石清除率较俯卧位更低。对于穿刺入路而言，俯卧位提供更多选择，也因此俯卧位是上盏入路或多重入路的更佳体位。
3、入路：结肠间位入路可能损伤结肠，术前CT或术中超声检查对鉴别皮肤与肾之间的组织和降低肠管损伤起到一定作用。
4、扩张：输尿管扩张可选用金属或球囊扩张器，上述设备的扩张效果相差无几，更注重的是外科医生的经验。
5、体内碎石系统：超声和气压弹道是硬性肾镜最常用的方法，而激光则用于微创和软镜系统，电动液压碎石由于其损伤大已不考虑用于一线治疗。
6、肾造瘘或支架管：是否需要肾造口依据残余结石、可能二期手术、术中出血、穿孔、输尿管梗阻、感染性结石引起在潜在性菌血尿、孤立肾、出血因素等。
7、并发症：经皮肾镜术后最常见的并发症是发热、出血、漏尿和残余结石引起的并发症。经常发生围手术期发热是由于结石本身就是感染源，即使尿细菌培养阴性或者预防性使用抗生素治疗。经皮肾镜术后出血量小可经肾造口钳夹血管止血，一旦发生凶险性出血需在介入下行高选择动脉分支栓塞治疗。
五、输尿管镜
随着科技的进步和一次性产品的引入，输尿管镜的应用日益增多。软性输尿管取得了重大技术进步，其数字图像质量大大缩短了手术时间。现行使用的标准硬性输尿管/肾镜最大直径＜8F，各样式的硬性或软性输尿管镜根据患者的个体差异和医生偏好广泛用于输尿管手术。
1、禁忌症：除了全身问题如全麻和未控制的尿路感染之外，输尿管镜几乎可应用于任何病人。
2、最佳的临床实践：基于安全考虑，手术室应配备放射检查设备。术中推荐放置输尿管安全导丝（A级），必要时可使用扩张器。软性输尿管镜置入困难时可先用硬性输尿管镜辅助扩张输尿管。若输尿管镜无法置入时，可先置入双J管被动扩张数天作后再作输尿管镜置入。
3、输尿管软镜鞘：不同口径的输尿管软镜鞘可通过导丝插入，一端到达输尿管近端，其有多条通道可达上段输尿管。输尿管软镜鞘的使用显著降低了肾内压力，通过持续引流灌注液改善了视野从而缩短了手术时间。当然，输尿管软镜鞘也有可能损伤输尿管，但在现行各系统中发生率最低。
4、清除结石：输尿管镜的目标是完全清除结石。清除策略应限制用于肾内巨大结石。结石的清除可通过取石钳或者套篮，只有镍钛诺材质的套篮才能用于软性输尿管镜。盲目的套篮取石并不推荐（4级）。
5、术中碎石：钬激光是碎石系统中最有效的。气压弹道和超声系统在硬性输尿管镜中碎石率最高。
6、支架管：输尿管镜前不推荐常规放置内支架管，目前的输尿管镜管理指南主要是提高结石清除，降低并发症。大量的随机对照实验结果表明，非复杂性输尿管镜手术后常规放置内支架管不推荐，放置内支架管往往带来各种并发症。然而，对于以下情形放置内支架管应推荐：输尿管损伤、残余结石或穿孔。内支架管的理想留置时间暂无定论，大多数泌尿外科医师更倾向于1-2周，而应用a受体阻滞剂对提高内支架耐受性有一定作用。
7、并发症：输尿管镜的术后并发症发生率较低，大概在9-25%之间。大多数并发症小几乎不需要治疗，而输尿管撕裂和狭窄就更少见（＜1%）。
六、开放手术和腹腔镜治疗输尿管和肾结石
开放手术和腹腔镜手术主要用于体外冲击波碎石术、输尿管镜、经皮肾镜治疗失败的病人（3；C级）；
除非是复杂性肾结石负荷/定位，否则优先应用腹腔镜手术（3；C级）；
对于输尿管结石，腹腔镜推荐用于输尿管巨大结石嵌顿而体外冲击波碎石或输尿管镜碎石失败的病人（2；B级）。
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