股骨颈骨折

图1，骨折的股骨头颈

图2男27岁，高处坠落伤股骨颈骨折；b空心拉力钉固定1年后骨折完全愈合；c术后1年螺钉取出后

股骨颈骨折常发生在老年人，随着人的寿命的延长，其发病率日渐增高。其临床治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死两个主要问题。

（一）病因

造成老年人发生骨折两个基本因素，内因是骨强度下降，多由于骨质疏松。股骨颈部骨小梁变细，数量减少甚至消失，最后压力骨小梁数目减少，加上股骨颈上区滋养血管孔密布，均可使股骨颈生物力学结构减弱，使股骨颈脆弱；

另外，老年人髋关节周围肌群退变，反应迟钝，不能有效的抵消有害应力，加上髋部应力较大，约为体重的2~6倍，局部应力复杂多变，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒，从床上跌下，或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折。

青壮年股骨颈骨折，往往由于严重损伤，如车祸或从高处跌落，偶有因过度负重劳动或行走，逐渐发生骨折，称为疲劳骨折。

（二）分类

股骨颈骨折可区分为若干类型，与治疗方法的选择和预后判断有密切的关系。

1、按骨折部位分型：

(1)头下型，骨折面完全在股骨头下，整个股骨颈在骨折远端。这类骨折对血运的损伤较严重，但骨折复位后，尚可保持一定的稳定性。

(2)头颈型：骨折面的一部分在股骨头下，而内下方带有部分的股骨颈，有时如鸟嘴状，此型最为常见。骨折使股骨干发出的滋养动脉升支损伤，股骨头供血不足，发生股骨头缺血坏死或骨折不愈合。

(3)基底型：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。对血液供应影响小，骨折容易愈合。

2、按骨折线走形分型：

Pauwels于年提出这一分型方法。主要依据是用骨折线的倾斜度来反映所遭受剪应力的大小。依骨折线与股骨于垂直所成的角度（Linton）可分为：角度30°者为Ⅰ型最稳定角度;角度30°～50°之间者为Ⅱ型，稳定性次之；角度50°者为Ⅲ型，最不稳定。

3、按骨折错位程度分型：

Garden于年提出这一分型方法，分四型。

Ⅰ型：不全骨折。

Ⅱ型：完全骨折，但无错位。

Ⅲ型：骨折部分错位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。

Ⅳ型：骨折完全错位，股骨颈明显上移并外展。

（三）临床表现及诊断

错位型股骨颈骨折的诊断并无困难，伤后患髋疼痛，不能站立，患肢呈现内收、外旋和短缩畸形，大粗隆向上移位。髋前方有按压痛，叩击大粗隆或足跟时，均可使疼痛加剧。通过X线检查可证实诊断，并进一步判断类型。

对老年人伤后主诉髋部疼痛且活动受限者，均应想到股骨颈骨折的可能性，应拍X线片证实之。如当时未能显示骨折而临床的有怀疑者，可嘱患者卧床休息，两周后再进行X线检查。如确有骨折，此时由于骨折局部的吸收。则骨折线清晰可见。

（四）治疗

1、治疗时间：近年来多趋向于早期进行手术治疗，有些人甚至把股骨颈骨折内固定列为急症手术。Brown等报告例，24小时以内手术者骨折愈合率为80%，两天后手术者，则愈合率不到50%。

2、治疗方法

(1)非手术方法无明显移位的骨折，外展型或嵌入型等稳定型骨折，年龄过大，全身情况差，或合并有严重的心、肺、肾、肝等功能障碍，选择非手术方法治疗。

可采用穿防旋鞋，下肢皮牵引，卧床6~8周，同时进行股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈伸活动，避免静脉回流障碍或深静脉血栓形成。一般在8周后可逐渐在床上起坐，3月后可逐渐扶双拐下地，患肢不可负重，6月后，骨已基本愈合，可逐渐弃拐行走。

非手术治疗方法对骨折端的血循环未进一步加重损伤，治疗后股骨头坏死的发生率较手术疗法为低。但卧床时间长，常因长期卧床而引发一些并发症，如肺部感染，泌尿道感染，褥疮等。

对全身情况很差的高龄病人，应以挽救生命，治疗并发症为主，骨折可不进行特殊处理。尽管有可能发生骨折不愈合，但仍能扶拐下地行走。近几年来，对股骨颈骨折有，不少学者采用早期手术治疗。

(2)手术治疗

手术指证

①内收型骨折和有移位的骨折，由于难以用手法复位、牵引复位等方法使其变为稳定骨折，应采用手术切开复位，内固定术治疗。

②65岁以上老年人的股骨头下型骨折，由于股骨头的血循环已严重破坏，头坏死率很高，再加上病人的全身情况不允许长期卧床，应采用手术方法治疗。

③青少年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位，也应采用手术方法治疗。

④股骨颈陈旧性骨折，股骨头缺血坏死或合并髋关节炎，应采用手术方法治疗

手术方法

①闭合复位内固定加压螺钉内固定或角钢板内固定或加压螺钉和角钢板联合应用。

②切开复位内固定手法复位失败，或内固定不可靠，或青、壮年的陈旧骨折、骨折不愈合，宜采用切开复位内固定术。前外侧切口暴露骨折后，清除骨折端的硬化组织，直视下经大转子打入加压螺钉，同时取带旋髂深血管的髂骨块，或用旋股外侧血管的髂骨块。也可采用后外侧切口，进行内固定，用股方肌蒂骨瓣植骨治疗。

③人工关节置换术对全身情况尚好的高龄病人的股骨头下型骨折，已合并骨关节炎或股骨头坏死者，可选择单纯人工股骨头置换术或全髋关节置换术。

图3/4，股骨颈骨折，行人工股骨头置换术

④术后处理手术后，骨折端增强了稳定性，经过2~3周的卧床休息后，即可在床上起坐，活动膝、踝关节。6周后扶双拐下地不负重行走，骨愈合后可弃拐负重行走。对于人工股骨头置换或全髋关节置换术者可在术后1周开始下地行走。

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