病情简介：患者，李某某，女，68岁。年7月1日，李某某在A附院就诊。初步诊断：梗阻性黄疸；2型糖尿病；高脂血症；脑血管病。年7月3日，在全身麻醉下行“肝门胆管切除术＋肝门淋巴结清扫＋右胆管成型术＋胆囊切除术＋胆管-空肠Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合术＋左半肝切除＋肝血管损伤修补术”。年7月21日，李某某出院诊断：肝门胆管恶性肿瘤；2型糖尿病；高脂血症；脑血管病。出院医嘱包括注意休息和饮食，少食多餐，逐渐恢复正常饮食，加强营养，注意摄取足够蛋白质。年7月28日，李某某被送至A附院急诊救治后住院。初步诊断：肝门胆管恶性肿瘤术后；消化道出血；失血性休克；2型糖尿病；高脂血症。年8月6日行“腹腔动脉造影＋肠系膜上动脉造影＋肠系膜下动脉造影＋肝动脉造影＋胃左动脉造影＋胃动脉栓塞术”。年8月14日行剖腹探查止血术。年9月28日全麻下行剖腹探查止血术。年10月16日局麻下行经导管肝动脉栓塞术＋肠系膜上动脉造影＋肝动脉造影术。住院治疗期间，行胃镜检查：慢性非萎缩性胃炎（胃窦），胃及十二指肠未见异常（出血）。年11月11日，行经导管脾动脉栓塞术＋腹腔动脉造影＋经皮肝穿刺门静脉造影＋经皮肝穿刺门静脉栓塞术。年11月13日，在急诊全身麻醉下行剖腹探查术。术中切除原肠肠吻合处肠管，予以重新吻合。年12月8日，患者突发呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。
原告（家属）向一审法院起诉请求：依法判令A附院赔偿原告各项损失元。
法院审理：经原告（家属）申请，一审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心就A附院对李某某的医疗行为是否存在过错，如有过错，医疗过错与李某某住院时间延长、费用增加及患者死亡后果之间是否存在因果关系及原因力进行司法鉴定。年3月16日，该鉴定机构出具（京）法源司鉴［］医鉴字第号司法鉴定意见书，鉴定意见为：A附院的医疗过错行为与患者李某某损害后果具有一定因果关系，医疗过错原因力程度，从技术鉴定立场评价建议介于轻微至次要程度范围。原告支付鉴定费元。
该司法鉴定意见书分析说明部分，载明：
（一）关于患者病情特点及诊疗说明。医院作出的初步诊断：梗阻性黄疸、2型糖尿病、脑血管病，具有一定的医学证据支持。诊疗计划中完善相关术前检查，必要时请相关科室会诊和限期手术治疗符合诊疗规范要求。在术前小结及术前讨论中已考虑到肿瘤切除及相关肿瘤治疗等问题，术前医患双方分别签署《全身麻醉知情同意书》《手术知情同意》等相关医疗文件，就麻醉及手术过程中及术后可能发生并发症风险予以了书面告知。医院已从法律层面履行了告知义务。肝门部胆管癌属胆道肿瘤的范畴，是发生在肝外胆管、即左右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。真正的病因仍不明确，可能与下列因素有关：肝胆管结石、原发性胆管炎、胆管囊性扩张等等。组织学分型95%以上为腺癌，侵袭性强，发现时多为中晚期，预后较差。治疗原则应争取作根治性切除，如不能作根治性切除，姑息性切除也可获得较好的生存效果。患者罹患肝门部胆管癌（ＢｉｓｍｕｔｈＩＶ型），采取开腹手术治疗符合病情需要及《外科学》教科书的治疗原则中的要求。手术过程顺利，出血不多，手术术程麻醉平稳，操作方法及程序符合《临床技术操作规范普通外科分册》有关肝门部胆管癌手术切除的技术规范。术后行重症护理，后改为1级护理过程的有关护理记录的内容符合术后病情的护理要求。术后予以患者静脉高价营养、抑酸、止痛、控制血糖，增强机体免疫力、对症支持治疗。出院前无主观不适，引流管已拔除，伤口愈合良好，恢复经口饮食，随机餐后血糖8.4ｍｍｏｌ／Ｌ、随机血糖7.5ｍｍｏｌ／Ｌ，无呕吐及黑便，白细胞9.10×10~9／Ｌ，血红蛋白ｇ／Ｌ，血小板×10^9／Ｌ。基本达到住院患者出院条件，术后第18天准予患者出院。鉴定分析认为患者肝门胆管癌术后第24天，发生反复多次急性加慢性消化道出血为术后并发症，与肝门部胆管癌手术技术操作无关。在第二次、三次住院的天期间多次行介入检查并治疗，多次剖腹探查行外科手术干预，以及核素显影检查等临床医疗措施符合患者当时病情需要。由于受临床医学局限性影响，送检病历中缺乏相应消化道出血部位的相应直接证据。本案患者术后出现消化道出血的原因应是多方面的，主要有（1）患者年龄较大，肝门部胆管癌发现时临床分期较晚，手术治疗时侵袭性较大；（2）长期存在胆汁淤积性肝细胞损伤，血清白蛋白低下，轻度贫血；（3）2型糖尿病患者，入院时血糖值较高，肝糖原储备差，对手术耐受性低；（4）肝门胆管癌切除后，行胆肠吻合及肠肠吻合消化道重建，胆汁、胃液直接流入空肠以及空肠定植菌对胆肠吻合口、肠肠吻合口发生炎性改变、水肿、糜烂出血并进入消化道；（5）术后反复多次急性加慢性消化道出血致纤维蛋白质、凝血因子丢失及合成不足，血小板减少，内环境紊乱，多器官功能衰竭等互为因果；（6）由于治疗与抢救需多次开展各种有创检查，特别是多次开腹探查手术对人体损伤及不良影响。虽然临床尽其相应的医疗措施，但李某某死亡的临床结局难于避免。
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